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La Paranoia: una diagnosi dimenticata

C’è stato un tempo in cui quella della Paranoia era una diagnosi molto alla moda, un pò come accade oggi per la diagnosi di Disturbo Bipolare, almeno così come viene intesa in alcune scuole di formazione specialistica. Pensate che a cavallo tra l’ ‘800 e il ‘900, dal 70 all’ 80% dei pazienti che accedevano agli ospedali psichiatrici venivano diagnosticati come ‘paranoici’. Nei primi anni del secolo scorso, lo psichiatra svizzero Emil Kraepelin aveva tentato una sistematizzazione nosografica del concetto di Paranoia, nelle sue possibili declinazioni nosografiche, e ne aveva individuato sostanzialmente tre varianti: 1) una forma lucida e ben sistematizzata, la Paranoia propriamente detta; 2) una forma che rientrava nel quadro della Dementia Praecox (quella entità nosografica che di lì a poco sarebbe diventata la Schizofrenia), e cioè la forma paranoide, caratterizzata dall’andare incontro ad un progressivo ed ineluttabile deterioramento cognitivo e comportamentale; 3) e una Paranoia come sviluppo di una personalità, nella quale erano evidenti un irrigidimento e accentuazione di significati preesistenti.

Nella VI edizione del suo Trattato di Psichiatria (1899) Kraepelin cercò di delimitare in maniera chiara i confini della Paranoia propriamente detta, distinguendola da quella della Dementia Praecox, e quindi definendola come “un sistema delirante durevole, immutabile, che suole svilupparsi molto lentamente accanto ad una totale conservazione della chiarezza e dell’ordine nel pensiero, nel volere e nell’azione”.

La Paranoia di Kraepelin era quindi caratterizzata dalla produzione di un delirio interpretativo lucido, che esordiva “a freddo”, senza cioè significativi turbamenti dell’affettività, con le caratteristiche diella plausibilità e credibilità del tema delirante, sostenuto da una struttura logica e ben sistematizzata che, a differenza dalle forme paranoidee della Dementia Praecox, non andava incontro a deterioramento del comportamento e degli aspetti cognitivi.

La diagnosi di Paranoia la possiamo, quindi, considerare un primo tentativo di spostare il fulcro del paradigma epistemologico della psichiatria del primo ‘900 dalla nozione di processo, cioè di un quadro morboso caratterizzato dalla incomprensibilità dei significati e da una frattura definitiva tra esperienza normale e patologica, e quindi destinato inevitabilmente ad andare incontro a deterioramento (caratterizzato quindi dalla inesorabilità degli aspetti demenziali della follia, come si poteva ritrovare nella concezione unicista della malattia mentale di Griesinger, in quella della degenerazione di Magnan, e in maniera ancora più esplicita nella Demenzia Praecox di Kraepelin), alla nozione di sviluppo, dove il quadro morboso viene innescato da una reazione ad eventi di vita, e quindi mostra una buona comprensibilità nell’ambito dello stile di personalità e dei significati personali del soggetto.

In questo senso, infatti, la Paranoia rappresentava un proficuo ed interessante argomento di discussione non solo nel definire l’origine primariamenteaffettiva o intellettuale delle esperienze deliranti, ma anche per riflettere sull’antinomia tra il delirio come sviluppo di personalità, “destino fatale di una costituzione”, e quindi con una sua ‘comprensibilità’, e, in alternativa, il delirio come pocesso morboso, momento di rottura insanabile di una biografia, stravolgimento di significati che irrompono in una costituzione di personalità, destrutturandola.

Emil Kraepelin

Rispetto alla concezione romantica ottocentesca di Griesinger, che considerava il delirioprimariamente come un’alterazione dell’esperienza di sè e dell’affettività, che solo in un secondo momento veniva ‘razionalizzata’ in convinzioni deliranti (“..la stragrande maggioranza dei casi di follia prende origine da anomalie del sentimento di sè e dell’umore, e dagli stati emozionali che ne risultano..” , Griesinger, 1845), la concezione kraepeliniana rivede il paradigma della Paranoia definendola come una forma di alterazione della ragione (sottolineandone quindi la concezione intellettualistica, così come aveva fatto nella Dementia Praecox) non così grave però da involvere verso il deterioramento, ma caratterizzata da una forte coerenza narrativa, e in cui, soprattutto, non si assisteva al dissolvimento di una temporalità narrativa. Esisteva cioè in questi pazienti una possibilità di evoluzione biografica, non si assisteva alla frantumazione della propria storia di vita, come nei pazienti colpiti dalla Dementia Praecox: la temporalità del delirio rimaneva nell’ambito della temporalità della vita. Questo voleva dire che i percorsi esistenziali di questi pazienti andavano incontro ad una loro evoluzione biografica, nonostante la persistenza dei temi paranoici. In quegli stessi anni due psichiatri francesi, Serieux e Capgras, descrivevano il Delirio di Interpretazione (1909), che presentava forti analogie con la Paranoia di Kraepelin. Infatti i due autori francesi, pur sembrando riferirsi agli stessi malati, dal punto di vista del “meccanismo generatore” della patologia iniziano a introdurre il concetto della ‘follia’ non più come demenza, ma come squilibrio delle funzioni psichiche. Nel delirare di questi pazienti, infatti, i due autori sottolineano come fosse centrale il fenomeno della iperrazionalità, cioè una vera “ossessione di causalità” dell’ intelletto/ragione che sembra volersi svincolare e autonomizzare dalle altre funzioni psichiche (come l’affettività o la volontà), creando una patologica disarmonia nel vissuto esperenziale della persona.

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Eugen Bleuler

Questa (cioè lo squilibrio e la disarmonia delle funzioni psichiche) è un’intuizione che sarà poi ripresa dalla concettualizzazione della Schizofrenia di Eugen Bleuler (descritta non più come demenza, ma come spaltung (scissione) e frammentazione di funzioni e complessi psichici), e che rappresentava un superamento della prospettiva demenzialista e degenerativa della malattia mentale. Inoltre Serieux e Capgras sottolineano anche una diversa concezione della temporalità nel delirio del paranoico, nel senso che mentre per Kraepelin questo si evolveva in parallelo con la biografia del paziente (manteneva quindi una propria temporalità narrativa), per i francesi la temporalità del delirio è una temporalità cristallizzata, “figèe”, immobilizzata in una ripetizione infinita dello stesso tema delirante. Per loro il delirio “si espande ma non si evolve”, il paziente delirante attraverso la ripetizione dello stesso meccanismo morboso, e la cristallizzazione dello stesso tema (persecuzione, gelosia, erotomania…) tende a ‘congelare’ la propria biografia. “Per questi pazienti il meccanismo delirante funziona come uno ‘stampo industriale’ che traduce ogni volta nella stessa forma la ‘tranche’ di vita della costruzione delirante che sta edificando. Il tempo del delirio é come il presente eterno dell’inferno dantesco, il tempo dove tutto é già accaduto.” (Del Pistoia, 2008) Un esempio di questo stravolgimento di prospettiva temporale, secondo Del Pistoia, lo si può trovare nel canto di Farinata degli Uberti, quando Dante si rivolge a Farinata chiedendo chiarimenti sulle parole appena pronunciate da Cavalcante dè Cavalcanti, che non mostrava contezza della sorte del figlio Guido nella contemporaneità della vita terrena:
“Deh, se riposi mai vostra semenza”, prega’ io lui, “solvetemi quel nodo che qui ha ‘nviluppata mia sentenza. El par che voi veggiate, se ben odo, dinanzi quel che ‘l tempo seco adduce, e nel presente tenete altro modo”.

  “Noi veggiam, come quei c’ha mala luce, le cose”, disse, “che ne son lontano; cotanto ancor ne splende il sommo duce.

Quando s’appressano o son, tutto è vano nostro intelletto; e s’altri non ci apporta, nulla sapem di vostro stato umano.

Però comprender puoi che tutta morta fia nostra conoscenza da quel punto
che del futuro fia chiusa la porta”.

Tornando alla distinzione tra la Paranoia di Kraepelin e il Delirio di Interpretazione di Serioux e Capgras, queste due categorie diagnostiche sembrano essere sottese da una sostanziale differenza di paradigma, la prima più legata ad una concezione ottocentesca del delirio, caratterizzata da una cifra sostanzialmente contenutistica (temi deliranti e loro evoluzione nel tempo), mentre la seconda più vicina ad una concezione nuova della ‘follia’, che iniziava ad affacciarsi ai primi anni del secolo, interessata maggiormente ai meccanismi generatori del delirio, e alla struttura psicopatologica fondante l’esperienza delirante. In questo senso il delirio del paranoico inizia ad essere letto anche in termini di sviluppo di una personalità preesistente, come viene magistralmente descritto nel concetto di sensitive beziehungswahn (delirio di riferimento di una personalità sensitiva) di Ernst Kretschemer, in cui è evidente lo sforzo per una continua donazione di senso alle esperienze deliranti, con la necessità di un faticoso lavoro di ricostruzione delle dinamiche degli scompensi psicotici, nel tentativo di ricondurre alla personalità e alla biografia del paziente i significati dei contenuti deliranti. In questa prospettiva, cioè del delirio come sviluppo di personalità, sono attribuite al delirio del paranoico tre caratteristiche distintive: 1) conferimento al delirio di un significato “comprensibile” (inteso quindi come ‘reazione paranoide’ ad un evento) 2) continuità tra delirio e stile di personalità 3) ottimismo della prognosi. Questo voleva dire che il delirio paranoico nell’ambito di uno sviluppo di personalità rappresentava un deragliare temporaneo del senso e della ragione, che non perdeva definitivamente la possibilità di rientrare nel mondo dei significati condivisi dalla normalità del ‘senso comune’ (in questi casi l’allontanamento dalla funzione del reale sarebbe solo transitorio).

3250925689_6b1e86a997_zUn’ ultima interessante riflessione sulla paranoia intesa come sviluppo di personalità riguarda l’accostamento di questa alla dimensione psicopatologica dell’ipocondria, accostamento prospettato da una certa tradizione fenomenologica e ben comprensibile nell’ottica di un modello teorico post-razionalista dell’ esperienza. Secondo questa prospettiva si possono individuare delle modalità di esperienza psicopatologica comuni e caratteristiche nel delirio paranoico e nell’ipococondria, quali in particolare l’argomentare e il vissuto del corpo opacoL’argomentare infatti esprime quella continua ricerca di accreditamento sociale della propria esperienza che, nell’ipocondriaco riguarda il vissuto della propria corporeità e la spasmodica ricerca di riconoscimento di una patologia fisica che sfugge ad ogni condivisione ed oggettivazione medica, che diventa anche una continua richiesta di riconoscimento di un’identità (fosse anche quella di un corpo malato), e dove è proprio la classe medica ad incarnare le sembianze del persecutore (incapace di riconoscere la propria ‘malattia’, mal disposta e poco attenta ai problemi fisici presentati, fino alla percepita astiosità nei propri confronti)/perseguitato (ritenuta responsabile della propria sofferenza e quindi legittimamente  oggetto di comportamenti persecutori). In qualche modo è lo stesso corpo a poter essere considerato oggetto della propria erotomania, gelosia, querulomania, come brillantemente aveva intuito Tatossian. Nel paranoico propriamente detto, invece, l’argomentare e la ricerca di accreditamento sociale si sostanziano nella pretesa di avere una costante conferma alle proprie idee deliranti, come appare evidente in un delirio erotomanico dove la prospettiva dell’altro è così distante dalla propria esperienza che, quello che agli altri appare come ‘stalking’, per il paziente paranoico è ‘romantico corteggiamento’, secondo il detto popolare che “in amor vince chi fugge” . Sicuramente le modalità narrative nell’argomentare dei paranoici appaiono molto più assertive e rigide di quelle degli ipocondriaci, ma le dinamiche esperenziali sottese, così come la continua ricerca di riconoscimento e accreditamento sociale, sembrano condivise. E anche nell’esperienza del corpo opaco, che nell’ipocondriaco si traduce nell’incapacità di attribuire significati personali ad un corpo ‘cristallizzato’ in una semantica che è quella del sintomo fisico e della malattia medica, le anologie con i vissuti della paranoia appaiono forti: si pensi soltanto alla polisemia e all’indeterminazione del corpo dell’Altro, opaco nell’inviare segnali reinterpretati continuamente e regolarmente in termini autoreferenziali (pensiamo all’attribuzione di ‘minaccia’ fatta dal paranoico, che proietta sullo sguardo o sulle movenze dello sconosciuto passante per strada un sicuro pericolo e una imminente certa aggressione da parte di un malintenzionato).

 

pasquale

dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

 

Riferimenti Bibliografici

 

Kraepelin E.,  Trattato di psichiatria (1904), trad. it., Vallardi, Milano, 1907

Griesinger W.,  Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Stuttgart. 1845.

Kretschmer E., Der sensitive Beziehungswahn, Springer, Berlin, 1918, 1954.

Serieux P. e Capgras G., Les folies raisosonnantes. Le delire d’interpretation. F. Alcan edit, Paris. 1909.

Del Pistoia L., Storia del concetto di paranoia. In Psichiatria generale e dell’età evolutiva, 43, 4, pp.271-303. 2006.

Del Pistoia L., I duri veli. Viaggio psicopatologico attraverso l’Inferno di Dante. PubliEd, Lucca. 2010.

Del Pistoia L., L’experience du corps vècu dans la paranoia. L’Evolution Psichiatrique, 70, 2, pp. 323-332. 2005.

Tatossian A., Phenomenologie de l’hypocondrie. In Psychiatrie phenomenologique. ETIM, Paris, 1997. Trad. It. Antropologia fenomenologica, a cura di Lorenzo Calvi, F. Angeli editore, Milano, 1981.

Sintomi somatici e disturbi emozionali

Nella pratica clinica della psichiatria capita con una certa frequenza di raccogliere storie di pazienti che arrivano al nostro ambulatorio dopo aver percorso un lungo itinerario di visite specialistiche ed esami strumentali di tipo prettamente medico o neurologico. Sono quei pazienti che giungono con diagnosi di “colon irritabile”, “fibromialgia”, “nevriti”, “prostatiti”, “gastrite cronica” etc., ma anche senza alcuna diagnosi e soltanto con una sintomatologia di tipo somatico. Questi pazienti generalmente non sono riusciti ad ottenere alcuna evidenza o riscontro strumentale nell’ambito della medicina di base e specialistica, e non hanno mostrato risposte significative a molteplici tentativi di terapie mediche e, solo dietro insistenza dei familiari o del medico di base (ormai esausto per l’ennesima richiesta di ulteriori accertamenti specialistici), arrivano all’ambulatorio dello psichiatra. Tale problematica, indicata dalla letteratura specialistica come “medically unexplained symptoms”, rappresenta un importante problema di sofferenza personale per i pazienti interessati, spesso con decorrenza cronica.

Una sintomatologia di tal genere, comunemente indicata come “psicosomatica”, rappresenta anche un significativo problema sociale in termini di costi aggiuntivi e sostanzialmente inutili per il sistema sanitario, riduzione delle capacità lavorative, sovraccarico di richieste di approfondimenti diagnostici e specialistici per la medicina di base.

Questi quadri clinici a carattere prevalentemente somatico, spesso, sono riferibili a problemi di natura psicopatologica, sottesi da una sofferenza emotiva che il paziente non riesce ad ‘afferrare’ e ad esternare, e spesso si configurano in veri e propri quadri depressivi ‘coperti’. I pazienti, in questi casi, non hanno consapevolezza di alterazioni affettive o di problematiche emotive, la loro ideazione rimane prevalentemente centrata sulla sintomatologia somatica, e questa polarizzazione dei propri atti riflessivi permette loro di evitare di confrontarsi con temi emotivi più profondi, mascherandoli alla propria consapevolezza.
Il “Parrucchiere depresso dal persistente bel tempo” del quadro di Dalì sembra riproporre, utilizzando la cifra del paradosso, il problema di una sintomatologia somatica che non trova spiegazioni soddisfacenti nell’ambito della clinica medica, dove sintomi fisici e problemi psichici si rincorrono come il sole con le nuvole del dipinto, e dove il paziente può essere ‘depresso’ nonostante il “persistente bel tempo”.

Un lavoro scientifico di qualche anno fa stimava, e la stima era per difetto, che i costi a carico del sistema sanitario per questo tipo di disturbi (rivelatisi poi funzionali e quindi “inesistenti” dal punto di vista medico), nei paesi dell’Unione Europea, avrebbero di gran lunga superato i 20 miliardi di euro relativamente al solo anno 2010 (Gustavsson et al, 2011). L’esempio paradigmatico di tali disturbi è senz’altro quello della fibromialgia, diagnosi che non ha mai trovato un suo corrispettivo anatomo-funzionale (in altre parole il paziente non ha nulla che non va dal punto di vista fisico, il suo corpo è integro), ma che viene fatta con una certa frequenza per dare un nome, e quindi un corrispettivo diagnostico, a dei sintomi fisici dolorosi che altrimenti rimarrebbero senza definizione! In effetti una sintomatologia di questo genere, che esiste senza però poter essere dimostrata e oggettivata dalla medicina ufficiale, crea spesso significativi problemi nel rapporto medico-paziente nella misura in cui mette a dura prova la credibilità e la competenza professionale dei medici e la credibilità e la legittimità dei pazienti. Infatti i medici, dopo un lungo e frustrante iter diagnostico, interpretano tale sintomatologia fisica come di natura ‘psicologica’ (“è tutto nella sua testa..”), o comunque tendono ad disconoscerne la natura medica o ‘reale’. Il rischio per il paziente è dunque quello di essere considerato “illegittimo” e “deviante”. D’altra parte per il paziente è il medico a non essere ritenuto abbastanza preparato per capire qual è il loro problema, e questo porta ad un atteggiamento di squalifica e disconoscimento del proprio ruolo professionale.

Nella pratica della medicina generale da una parte c’è la frustrazione del medico di fronte ad un paziente che non riesce a diagnosticare, e che gli evoca spesso sentimenti di impotenza. Dall’altra ci sono le aspettative dei pazienti che richiedono una legittimazione, e quindi un aiuto, rispetto a dei livelli di sofferenza spesso invalidanti su molti aspetti della loro vita. “Essere diagnosticati da l’autorizzazione ad essere malato. Quello che prima era un disturbo, diventa ora una malattia” (Jutel, 2010). E’ frequente quindi che le esperienze dei medici e dei pazienti, nell’ambito di questo tipo di patologia, diventino caratterizzate da sentimenti di risentimento e ostilità avvertiti da entrambe le parti.

Riporto ad esempio del problema un brano tratto da un post di un social forum molto frequentato in rete:

3077803273_aa67f9fb69_z Fibromialgia non so se sapete cos’e’ , neanch’io lo sapevo fino a quando mi e’ ‘ stata diagnosticata : disturbo dei neurotrasmettitori una specie di reumatismo che colpisce i muscoli e le articolazioni… in pratica ,come mi ha spiegato l’ultimo reumatologo che mi ha visitato,e’ una malattia autoimmune , le difese immunitarie combattono contro gli anticorpi.. da questo combattimento scaturisce il dolore… dolore che non mi lascia mai… vivo con il dolore in tutto il corpo… noi fibromialgici abbiamo 18 punti doloranti nel corpo ,i tenders point. testa collo braccia gambe inguine ecc… soffriamo di gonfiori alle mani al volto alle gammbe, camminare diventa sempre piu’ difficile, il dolore non ci lascia mai neanche la notte…… Tutto e’ cominciato 3 anni fa dopo un influenza sono cominciati i dolori poi un giorno ero in scooter con mio marito e ad un tratto un dolore forte alla gamba sinistra mi ha bloccato!!!!!!! non riuscivo piu’ a scendere dallo scooter,al che vado dal medico… faccio le relative analisi e la diagnosi arriva subito Fibromialgia. ma cosa si puo’ fare chiedo… niente mi risponde il medico, bisogna conviverci, si tratta di nervosismo… …. io sono del parere che quando i medici non sanno trattare una patologia dicono subito e’ nervosismo ,ansia depressione .Da premettere che depressa non sono, come tutti ho i giorni si e giorni no , ansiona ? nervosa? nella normalita’….Da qui inizia il mio calvario da un medico all’altro non ancora finito .. all’inizio mi curano con antidepressivo che dicono agisce per il dolore, un mese di leggero sollievo e poi ritorno come prima, poi antinfiammatori vari che su di me non hanno alcun effetto, nel frattempo finisco 2 volte al pronto soccorso per dolore al petto…..(altro sintomo) ma neanche la voltaren ci puo’!!!!!!! adesso si’ che mi sento depressa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!non c’e’ cura?????e continuo la mia vita … con i dolori esco, vado al lavoro quando posso o passo giornate a casa e a riposo…. Sono un tipo testardo e non mi arrendo, mi documento sempre, e finisco a palermo da un neurologo , dato che dicono che e’ una questione di nervi, mi sapra’ curare lui, spero ,e vado piena di speranze… e meno male…questo dottore ha suo padre che ha la fibromialgia e quindi mi capisce!!!Sa di cosa parlo! sa dei dolori, dei bruciori all’orecchio che ogni tanto mi tormentano, capisce bene perche’ e’ uno che li vive e quindi e’ uno dei pochi medici che si interessa di questa patologia… e mi trascrive un farmaco per il dolore , solo per il dolore ,e che per avere la cura per fermare la malattia mi spedisce da un reumatologo che tratta la fibromialgia…( il 16 di questo mese ho l’appuntamento.)mi spiega che se non mi curo non camminero’ piu’ e che ho perso tempo…con la cura sto un po’ meglio, dormo di piu’ riesco a fare piu’ cose …..sono stata con dolori allucinanti per tre anni grazie a medici ignoranti..dal mio medico di base neanche ci vado più, quando ha visto il farmaco che prendo ha solo saputo dire:speriamo le faccia effetto!!!!!!!! gli auguro un giorno di provare cosa significa ….vivere cosi’….e anche se so che non guariro’ spero in una cura che mi faccia stare meglio!!!!!!!!! “ (testo scaricato dal social forum: http://blog.alfemminile.com/blog/seeone_425104_8873463/Sogni/fibromialgia)

Tali problemi somatici che non trovano una spiegazione medica pongono un problema di discrepanza tra conoscenza professionale specialistica ed esperienza quotidiana ‘laica’ della sofferenza. Infatti  possono “apparire incerti da un punto di vista medico anche quando sono devastanti da un punto di vista dell’esperienza” (Barker, 2008). La spiegazione psicologica dei sintomi da parte del medico può essere vissuta dal paziente come una sorte di delegittimazione, nel senso che questo implica che la patologia non é ‘reale’ come una malattia fisica. In questi casi la possibile ‘insinuazione’ di avere una malattia mentale (e quindi un disturbo psichiatrico) viene vissuta male, e non accettata, dai pazienti. Motivo per cui i medici tendono raramente a farle, e ricorrono a definizioni di scarsa evidenza scientifica come “psicosomatico”, “funzionale”, “somatizzazioni”, “fibromialgia” etc.

Nelle classificazioni mediche e specialistiche tradizionali, che spesso individuano questi disturbi come Disturbi Somatoformi, ci si riferisce soprattutto agli aspetti comportamentali della sofferenza e al disadattamento lavorativo. Da questa prospettiva vengono messi in secondo piano gli aspetti emotivi, anche perché questi rimangono sempre difficilmente afferrabili, in particolare nell’ambito della medicina di base, che rappresenta il primo importante punto di riferimento di questi pazienti. I pazienti, ma sono la minoranza, che riescono a superare questo primo filtro della medicina di base, e arrivano ad una valutazione specialistica (psichiatrica e/o psicologica), possono invece andare incontro ad un percorso di approfondimento e articolazione dei propri vissuti. In questi casi è frequente mettere in evidenza stati emotivi cristallizzati, sentimenti discrepanti inespressi, esperienze interiori poco integrate con la propria immagine di sé e la propria identità narrativa. E in questi pazienti spesso si mettono a fuoco dei nuclei depressivi (quelle che un tempo si chiamavano le “depressioni mascherate”), che nella maggior parte dei casi si riescono a risolvere con interventi farmacologici adeguati e/o con dei percorsi psicoterapeutici finalizzati a tematizzare quei livelli di sofferenza che, a questo punto, non possono più essere rappresentati e schermati soltanto dal sintomo fisico, ma necessitano di un’articolazione di quegli aspetti emotivi ed affettivi più profondi che il sintomo corporeo ha fino a quel momento mascherato.

 

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dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

 

 

Foto di Petras Gagilas