psichiatria

La Paranoia: una diagnosi dimenticata

C’è stato un tempo in cui quella della Paranoia era una diagnosi molto alla moda, un pò come accade oggi per la diagnosi di Disturbo Bipolare, almeno così come viene intesa in alcune scuole di formazione specialistica. Pensate che a cavallo tra l’ ‘800 e il ‘900, dal 70 all’ 80% dei pazienti che accedevano agli ospedali psichiatrici venivano diagnosticati come ‘paranoici’. Nei primi anni del secolo scorso, lo psichiatra svizzero Emil Kraepelin aveva tentato una sistematizzazione nosografica del concetto di Paranoia, nelle sue possibili declinazioni nosografiche, e ne aveva individuato sostanzialmente tre varianti: 1) una forma lucida e ben sistematizzata, la Paranoia propriamente detta; 2) una forma che rientrava nel quadro della Dementia Praecox (quella entità nosografica che di lì a poco sarebbe diventata la Schizofrenia), e cioè la forma paranoide, caratterizzata dall’andare incontro ad un progressivo ed ineluttabile deterioramento cognitivo e comportamentale; 3) e una Paranoia come sviluppo di una personalità, nella quale erano evidenti un irrigidimento e accentuazione di significati preesistenti.

Nella VI edizione del suo Trattato di Psichiatria (1899) Kraepelin cercò di delimitare in maniera chiara i confini della Paranoia propriamente detta, distinguendola da quella della Dementia Praecox, e quindi definendola come “un sistema delirante durevole, immutabile, che suole svilupparsi molto lentamente accanto ad una totale conservazione della chiarezza e dell’ordine nel pensiero, nel volere e nell’azione”.

La Paranoia di Kraepelin era quindi caratterizzata dalla produzione di un delirio interpretativo lucido, che esordiva “a freddo”, senza cioè significativi turbamenti dell’affettività, con le caratteristiche diella plausibilità e credibilità del tema delirante, sostenuto da una struttura logica e ben sistematizzata che, a differenza dalle forme paranoidee della Dementia Praecox, non andava incontro a deterioramento del comportamento e degli aspetti cognitivi.

La diagnosi di Paranoia la possiamo, quindi, considerare un primo tentativo di spostare il fulcro del paradigma epistemologico della psichiatria del primo ‘900 dalla nozione di processo, cioè di un quadro morboso caratterizzato dalla incomprensibilità dei significati e da una frattura definitiva tra esperienza normale e patologica, e quindi destinato inevitabilmente ad andare incontro a deterioramento (caratterizzato quindi dalla inesorabilità degli aspetti demenziali della follia, come si poteva ritrovare nella concezione unicista della malattia mentale di Griesinger, in quella della degenerazione di Magnan, e in maniera ancora più esplicita nella Demenzia Praecox di Kraepelin), alla nozione di sviluppo, dove il quadro morboso viene innescato da una reazione ad eventi di vita, e quindi mostra una buona comprensibilità nell’ambito dello stile di personalità e dei significati personali del soggetto.

In questo senso, infatti, la Paranoia rappresentava un proficuo ed interessante argomento di discussione non solo nel definire l’origine primariamenteaffettiva o intellettuale delle esperienze deliranti, ma anche per riflettere sull’antinomia tra il delirio come sviluppo di personalità, “destino fatale di una costituzione”, e quindi con una sua ‘comprensibilità’, e, in alternativa, il delirio come pocesso morboso, momento di rottura insanabile di una biografia, stravolgimento di significati che irrompono in una costituzione di personalità, destrutturandola.

Emil Kraepelin

Rispetto alla concezione romantica ottocentesca di Griesinger, che considerava il delirioprimariamente come un’alterazione dell’esperienza di sè e dell’affettività, che solo in un secondo momento veniva ‘razionalizzata’ in convinzioni deliranti (“..la stragrande maggioranza dei casi di follia prende origine da anomalie del sentimento di sè e dell’umore, e dagli stati emozionali che ne risultano..” , Griesinger, 1845), la concezione kraepeliniana rivede il paradigma della Paranoia definendola come una forma di alterazione della ragione (sottolineandone quindi la concezione intellettualistica, così come aveva fatto nella Dementia Praecox) non così grave però da involvere verso il deterioramento, ma caratterizzata da una forte coerenza narrativa, e in cui, soprattutto, non si assisteva al dissolvimento di una temporalità narrativa. Esisteva cioè in questi pazienti una possibilità di evoluzione biografica, non si assisteva alla frantumazione della propria storia di vita, come nei pazienti colpiti dalla Dementia Praecox: la temporalità del delirio rimaneva nell’ambito della temporalità della vita. Questo voleva dire che i percorsi esistenziali di questi pazienti andavano incontro ad una loro evoluzione biografica, nonostante la persistenza dei temi paranoici. In quegli stessi anni due psichiatri francesi, Serieux e Capgras, descrivevano il Delirio di Interpretazione (1909), che presentava forti analogie con la Paranoia di Kraepelin. Infatti i due autori francesi, pur sembrando riferirsi agli stessi malati, dal punto di vista del “meccanismo generatore” della patologia iniziano a introdurre il concetto della ‘follia’ non più come demenza, ma come squilibrio delle funzioni psichiche. Nel delirare di questi pazienti, infatti, i due autori sottolineano come fosse centrale il fenomeno della iperrazionalità, cioè una vera “ossessione di causalità” dell’ intelletto/ragione che sembra volersi svincolare e autonomizzare dalle altre funzioni psichiche (come l’affettività o la volontà), creando una patologica disarmonia nel vissuto esperenziale della persona.

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Eugen Bleuler

Questa (cioè lo squilibrio e la disarmonia delle funzioni psichiche) è un’intuizione che sarà poi ripresa dalla concettualizzazione della Schizofrenia di Eugen Bleuler (descritta non più come demenza, ma come spaltung (scissione) e frammentazione di funzioni e complessi psichici), e che rappresentava un superamento della prospettiva demenzialista e degenerativa della malattia mentale. Inoltre Serieux e Capgras sottolineano anche una diversa concezione della temporalità nel delirio del paranoico, nel senso che mentre per Kraepelin questo si evolveva in parallelo con la biografia del paziente (manteneva quindi una propria temporalità narrativa), per i francesi la temporalità del delirio è una temporalità cristallizzata, “figèe”, immobilizzata in una ripetizione infinita dello stesso tema delirante. Per loro il delirio “si espande ma non si evolve”, il paziente delirante attraverso la ripetizione dello stesso meccanismo morboso, e la cristallizzazione dello stesso tema (persecuzione, gelosia, erotomania…) tende a ‘congelare’ la propria biografia. “Per questi pazienti il meccanismo delirante funziona come uno ‘stampo industriale’ che traduce ogni volta nella stessa forma la ‘tranche’ di vita della costruzione delirante che sta edificando. Il tempo del delirio é come il presente eterno dell’inferno dantesco, il tempo dove tutto é già accaduto.” (Del Pistoia, 2008) Un esempio di questo stravolgimento di prospettiva temporale, secondo Del Pistoia, lo si può trovare nel canto di Farinata degli Uberti, quando Dante si rivolge a Farinata chiedendo chiarimenti sulle parole appena pronunciate da Cavalcante dè Cavalcanti, che non mostrava contezza della sorte del figlio Guido nella contemporaneità della vita terrena:
“Deh, se riposi mai vostra semenza”, prega’ io lui, “solvetemi quel nodo che qui ha ‘nviluppata mia sentenza. El par che voi veggiate, se ben odo, dinanzi quel che ‘l tempo seco adduce, e nel presente tenete altro modo”.

  “Noi veggiam, come quei c’ha mala luce, le cose”, disse, “che ne son lontano; cotanto ancor ne splende il sommo duce.

Quando s’appressano o son, tutto è vano nostro intelletto; e s’altri non ci apporta, nulla sapem di vostro stato umano.

Però comprender puoi che tutta morta fia nostra conoscenza da quel punto
che del futuro fia chiusa la porta”.

Tornando alla distinzione tra la Paranoia di Kraepelin e il Delirio di Interpretazione di Serioux e Capgras, queste due categorie diagnostiche sembrano essere sottese da una sostanziale differenza di paradigma, la prima più legata ad una concezione ottocentesca del delirio, caratterizzata da una cifra sostanzialmente contenutistica (temi deliranti e loro evoluzione nel tempo), mentre la seconda più vicina ad una concezione nuova della ‘follia’, che iniziava ad affacciarsi ai primi anni del secolo, interessata maggiormente ai meccanismi generatori del delirio, e alla struttura psicopatologica fondante l’esperienza delirante. In questo senso il delirio del paranoico inizia ad essere letto anche in termini di sviluppo di una personalità preesistente, come viene magistralmente descritto nel concetto di sensitive beziehungswahn (delirio di riferimento di una personalità sensitiva) di Ernst Kretschemer, in cui è evidente lo sforzo per una continua donazione di senso alle esperienze deliranti, con la necessità di un faticoso lavoro di ricostruzione delle dinamiche degli scompensi psicotici, nel tentativo di ricondurre alla personalità e alla biografia del paziente i significati dei contenuti deliranti. In questa prospettiva, cioè del delirio come sviluppo di personalità, sono attribuite al delirio del paranoico tre caratteristiche distintive: 1) conferimento al delirio di un significato “comprensibile” (inteso quindi come ‘reazione paranoide’ ad un evento) 2) continuità tra delirio e stile di personalità 3) ottimismo della prognosi. Questo voleva dire che il delirio paranoico nell’ambito di uno sviluppo di personalità rappresentava un deragliare temporaneo del senso e della ragione, che non perdeva definitivamente la possibilità di rientrare nel mondo dei significati condivisi dalla normalità del ‘senso comune’ (in questi casi l’allontanamento dalla funzione del reale sarebbe solo transitorio).

3250925689_6b1e86a997_zUn’ ultima interessante riflessione sulla paranoia intesa come sviluppo di personalità riguarda l’accostamento di questa alla dimensione psicopatologica dell’ipocondria, accostamento prospettato da una certa tradizione fenomenologica e ben comprensibile nell’ottica di un modello teorico post-razionalista dell’ esperienza. Secondo questa prospettiva si possono individuare delle modalità di esperienza psicopatologica comuni e caratteristiche nel delirio paranoico e nell’ipococondria, quali in particolare l’argomentare e il vissuto del corpo opacoL’argomentare infatti esprime quella continua ricerca di accreditamento sociale della propria esperienza che, nell’ipocondriaco riguarda il vissuto della propria corporeità e la spasmodica ricerca di riconoscimento di una patologia fisica che sfugge ad ogni condivisione ed oggettivazione medica, che diventa anche una continua richiesta di riconoscimento di un’identità (fosse anche quella di un corpo malato), e dove è proprio la classe medica ad incarnare le sembianze del persecutore (incapace di riconoscere la propria ‘malattia’, mal disposta e poco attenta ai problemi fisici presentati, fino alla percepita astiosità nei propri confronti)/perseguitato (ritenuta responsabile della propria sofferenza e quindi legittimamente  oggetto di comportamenti persecutori). In qualche modo è lo stesso corpo a poter essere considerato oggetto della propria erotomania, gelosia, querulomania, come brillantemente aveva intuito Tatossian. Nel paranoico propriamente detto, invece, l’argomentare e la ricerca di accreditamento sociale si sostanziano nella pretesa di avere una costante conferma alle proprie idee deliranti, come appare evidente in un delirio erotomanico dove la prospettiva dell’altro è così distante dalla propria esperienza che, quello che agli altri appare come ‘stalking’, per il paziente paranoico è ‘romantico corteggiamento’, secondo il detto popolare che “in amor vince chi fugge” . Sicuramente le modalità narrative nell’argomentare dei paranoici appaiono molto più assertive e rigide di quelle degli ipocondriaci, ma le dinamiche esperenziali sottese, così come la continua ricerca di riconoscimento e accreditamento sociale, sembrano condivise. E anche nell’esperienza del corpo opaco, che nell’ipocondriaco si traduce nell’incapacità di attribuire significati personali ad un corpo ‘cristallizzato’ in una semantica che è quella del sintomo fisico e della malattia medica, le anologie con i vissuti della paranoia appaiono forti: si pensi soltanto alla polisemia e all’indeterminazione del corpo dell’Altro, opaco nell’inviare segnali reinterpretati continuamente e regolarmente in termini autoreferenziali (pensiamo all’attribuzione di ‘minaccia’ fatta dal paranoico, che proietta sullo sguardo o sulle movenze dello sconosciuto passante per strada un sicuro pericolo e una imminente certa aggressione da parte di un malintenzionato).

 

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dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

 

Riferimenti Bibliografici

 

Kraepelin E.,  Trattato di psichiatria (1904), trad. it., Vallardi, Milano, 1907

Griesinger W.,  Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Stuttgart. 1845.

Kretschmer E., Der sensitive Beziehungswahn, Springer, Berlin, 1918, 1954.

Serieux P. e Capgras G., Les folies raisosonnantes. Le delire d’interpretation. F. Alcan edit, Paris. 1909.

Del Pistoia L., Storia del concetto di paranoia. In Psichiatria generale e dell’età evolutiva, 43, 4, pp.271-303. 2006.

Del Pistoia L., I duri veli. Viaggio psicopatologico attraverso l’Inferno di Dante. PubliEd, Lucca. 2010.

Del Pistoia L., L’experience du corps vècu dans la paranoia. L’Evolution Psichiatrique, 70, 2, pp. 323-332. 2005.

Tatossian A., Phenomenologie de l’hypocondrie. In Psychiatrie phenomenologique. ETIM, Paris, 1997. Trad. It. Antropologia fenomenologica, a cura di Lorenzo Calvi, F. Angeli editore, Milano, 1981.