Intervista a Stefano Marchese, Psicologo e Psicoterapeuta docente dell’IPRA, sul tema della tossicodipendenza e della cura declinata secondo la prospettiva della psicologia cognitiva post-razionalista.

 

– Chi sono le persone che si nascondono dietro l’etichetta di tossicodipendente?

Innanzitutto mi preme dire che un lavoro sensato sulla cura, deve basarsi su una necessaria e preliminare riconfigurazione e ricollocazione delle parole e dei concetti usati.

La parola tossicodipendenza racchiude, secondo il metodo della generalizzazione e della categorizzazione, un certo numero di persone che sono accomunate dall’assunzione di sostanze stupefacenti e per questo sono inserite nei manuali diagnostici e nei servizi per le tossicodipendenze.

Ora il punto è che il concetto di tossidipendenza rischia di essere reificato dagli stessi dispositivi teorici e metodologici con cui si studia il fenomeno e dagli stessi servizi di cura.

In realtà sotto l’ etichetta  tossicodipendente, e nell’ immaginario che da essa viene a generarsi, sono da inserire tutte le persone che afferiscono ai servizi, pubblici o privati.

Tuttavia, il fenomeno del consumo di sostanze o dei comportamenti additivi non è descrivibile solo con il concetto di tossicodipendenza: molti consumatori, termine che ho imparato a preferire, non sono tout court tossicodipendenti, ma sono soggetti che consumano e allo stesso tempo hanno una vita lavorativa, affettiva, sociale integrata o almeno abbastanza integrata. La maggior parte delle persone che hanno rapporti con sostanze, infatti, sta all’ esterno dei servizi tradizionali di cura, e non perché non si vogliono curare secondo le traiettorie proposte da quei servizi ma perché non riescono a riconoscere in esse una possibilità d’ essere in cura .

Di conseguenza sarebbe molto più interessante e opportuna la domanda: chi sono le persone che si nascondono dall’ etichetta di tossicodipendente?

Rimanendo nell’ ambito della domanda direi invece che dentro i servizi tradizionali  (sert, comunità terapeutiche, centri diurni, cliniche, ) le persone che incontriamo sono persone che consumano varie sostanze e hanno dipendenze generate da specifici comportamenti che hanno assunto forme tali da non rendere possibili, insieme ad altre condizioni altrettanto importanti, la motilità dell’ esistenza personale, il fruire delle possibilità affettive-sociali disponibili nel proprio contesto.

Questa definizione mi pare essere quella più appropriata, rispetto alle visioni patologizzanti che sia in medicina che in psicologia, attraversando la maggior parte delle psicologie, descrive la tossicodipendenza a partire e presupponendo un principio a priori, un deficit in qualche funzione psicobiologica o biopsicologica,  che normalmente, in individui non tossicodipendenti, garantirebbe l’evitamento della tossicodipendenza.

Spostare il fuoco dalla funzione deficitaria alla dimensione di accessibilità alle possibilità pratiche di vita (fenomenologicamente, le possibilità d’ essere) è tutt’altro che un artificio retorico, motivato semplicemente da una specifica visione scientifica e culturale, ma che è gia dentro a tutti i tentativi di territorializzare la cura, dall’esperienza basagliana in poi, che però ha subito dei rimaneggiamenti tali per cui per cui un’ altra rifomulazione e proposta di domanda potrebbe essere: chi  e quale pensiero si nascondono  dietro al concetto di cura, al punto che il  territorio viene espropriato della sua naturale funzione di cura in quanto comunità?  

– Come funzionano i servizi pubblici che si prendono carico di queste persone? Quali servizi offrono?

Avendo in mente il tema della limitazione del potere di cura dei territori-comunità in quanto contesti generatori di occasioni di vita in generale, i servizi pubblici  che si curano delle persone con dipenendenze patologiche sono i ser.t., in genere organizzati dentro i dipartimenti, e che sono luoghi di cura inseriti dentro il servizio sanitario nazionale.

I ser.t. sono organizzati come gli altri servizi sul territorio, in equipe multidisciplinari. Ovvero le funzioni direttive  (nel senso etimologico e perduto del termine cioè che queste funzioni servono a rendere esplicite ed attuative le dimensioni di cura espresse a livello centrale e a livello politico-sociale) sono assicurate dai medici e dagli psicologi in un contesto dove la complessità dei fenomeni incontrati e riconfigurata dalla presenza di altre figure sociosanitarie come infermieri, educatori assistenti sociali. Nei ser.t si possono avere una serie di servizi integrati: la valutazione e la terapia medico-farmacologica (dove previsto) la consulenza o la terapia psicologica, la valutazione socio-ambientale, il reperimento delle risorse sociali e via dicendo.

Altre funzioni che ha il ser.t è l’ invio in altre strutture che non sono pubbliche ma convenzionate ovvero strutture per cui il servizio sanitario nazionale paga una retta inviando per un periodo di cura residenziale il paziente: sono le cliniche, espressione di imprenditoria del tutto privata che persegue fini privatistici, ossia il profitto insieme alla cura perché sono aziende nel temine che il mercato istituisce, e le comunità terapeutiche, per lo più gestite da associazioni o cooperative, molto spesso di carattere religioso altre volte di carattere sociale.

In alcune asl, ci sono articolazioni di servizi più complesse. Esistono servizi che nascono in parternariato con le cooperative e sono gestiti insieme, pensati ad esempio per collegare meglio il territorio alle strutture.

Il coinvolgimento del cosiddetto terzo settore (associazioni e cooperative) vuole rendere esplicita l’ esigenza di territorializzare la cura dentro una visione di riattivazione del possibile e delle risorse insite nella comunità sociale. Questo mandato è oggi molto depotenziato nel suo senso originario anche per il “semplice” fatto che questa dimensione non ha spazi ne fisici ne intellettuali per essere resa operativa nelle direzioni attuative. Per cui si assiste a questo fenomeno di slittamento: le istituzioni sanitarie territoriali pensate per sollecitare e potenziare le cure nel territorio arretrano e portano di fatto le persone dentro alle strutture, ovvero in luoghi chiusi, dentro delle mura.

Arretrando, il territorio rimane senza lettura, per cui il terzo settore, che nasce sul territorio, viene attratto (nel senso fisico del termine ma anche nel senso di rispondere ad un necessaria ambizione stabilizzatrice-rassicurante di natura politico amministrativa ) dai fenomeni di istituzionalizzazione e arretra anche esso dal territorio.

Rimangono poi i problemi di riconoscimento disciplinare e delle competenze, tra i vari attori e dentro le singole agenzie operanti a partire da basiche questioni contrattuali. E’ un mondo complesso ma anche affascinante.

– I servizi pubblici sono in grado di affrontare questo problema? Quali sono i problemi che riscontri nella tua pratica professionale?

Sono in grado e allo stesso tempo non sono in grado. Rispondono a certi tipi di esigenze e non ad altre. Negli ambulatori sono perfettamente in grado di rispondere a esigenze specialistiche: consulenze psicologiche, psicoterapia e quindi sono in grado di rispondere a persone che in genere “rispondono” a questi trattamenti.

Possiamo fare lo stesso discorso per le strutture comunitarie, per le cliniche, per i servizi integrati pubblico-privato sociale. Tuttavia, in tutte queste strutture rimane un anello debole se non proprio non proprio mancante: la fondamentale sollecitazione e animazione del territorio per far in modo che la cura sia attivata nelle comunità dove le persone vivono.

Dovremmo iniziare a pensare ai servizi di cura in generale come a dispositivi ermeneutici ossia dispositivi in grado di riconfigurare modi d’ essere e situazioni attraverso un linguaggio che connetta i fenomeni di cui si prende cura al contesto in cui emergono. Diversamente, si corre il rischio di usare concetti che non si riferiscono più a dei modi di essere attuali.

Ad esempio, prendendo come spunto il lavoro ermeneutico tradizionale sui testi scritti, molti libri anche antichi continuano ad essere usati e “ascoltati” perché il contenuto, attraverso il lavoro ermeneutico, è riattivabile nel quotidiano offendo reali possibilità di vita. Nel nostro contesto, noi siamo attorniati da dispositivi ermeneutici che non cogliamo come tali. Scuole, ospedali, tribunali sono dispositivi ermeneutici , tuttavia noi li percepiamo diversamente da un testo, ossia come entità immodificabili e dal significato definito e immodificabile.

Non mi sto riferendo a relativismi narrativi e a narratologie varie, sto tentando di rendere evidente che di qualsiasi servizio si parli, è  un dispositivo che nella storia di una comunità è stato “prodotto” come interpretazione prevalente rispetto ad un’esigenza che nella comunità veniva espressa in qualche modo. Un servizio, in modo specifico quello pubblico, è di fatto un’interpretazione di un esigenza della comunità, “metabolizzato” attraverso i discorsi disciplinari che però lasciano muta la cura spontanea che si attiva nei contesti umani, ovvero quella fetta di cura non iscrivibile nelle procedure specialistiche disciplinari, ma questo è un discorso vasto e riguarda il rapporto in generale tra il mondo delle discipline e il mondo della vita.

– Nel momento in cui una persona viene presa in carico perde la patente? Mantiene l’anonimato?

No. Non perde la patente, assolutamente come nessuno dei suoi diritti. Può avvenire il contrario, ossia una persona trovata positiva al drugs test alla guida, può accedere ai servizi e iniziare un percorso, non sempre necessario, per riavere la patente.

L’ anonimato è sempre garantito in tutti i servizi pubblici, non è possibile, anzi illegale, segnalare la presenza di una persona presso un qualsiasi servizio a terzi, siano essi istituzioni o privati.

Fanno eccezioni necessità specifiche di tipo giuridico penale ma sono la minoranza e controverse.

Esistono vari dispositivi che tutelano la privacy formali, a cui tutti devono attenersi in quanto obbligatori, sia informali che riguardano il modo in cui viene pensata l’ utenza: un esempio emblematico è il servizio per il quale lavoro, “progetto MamaCoca”, servizio della asl Napoli  1 e del consorzio GESCO,  pensato per persone che consumano cocaina e che difficilmente si rivolgono ai servizi pubblici perché rientrano tra quelli che si nascondono dall’ etichetta della tossicodipendenza.

Questo servizio è stato pensato con tutti i dispositivi relativi alla privacy di tipo obbligatorio, ma oltre questi, è stato pensato in un luogo che non fosse riconducibile ad un luogo di cura: un appartamento in un condominio senza indicazioni che facessero risalire al tipo di servizio, neanche sul citofono.

La scelta della casa, come luogo di cura, era dentro il dispositivo ermeneutico teso ad interpretare il fenomeno, per cui chi ha pensato questo servizio intendeva rispondere all’ esigenza che una comunità cittadina metropolitana  esprimeva, il consumo di cocaina, una sostanza ricreativa usata nei contesti non svantaggiati necessariamente, molto diffusa e che generava danni perché non esisteva una risposta efficace ad una domanda di salute reinterpretata.

In questo caso la scelta di un domicilio comune per la sede di un servizio era un modo per uscire sul territorio e per non istituzionalizzare, arrettrando entro le mura, un servizio.

– E’ vero che i ‘tossicodipendenti’ sono pazienti difficili?

Già il termine paziente è un termine ambiguo, posso rigettarlo nella sua dimensione medica e accettarlo nella sua dimensione etimologica, ad ogni modo ho imparato a preferire il termine di fruitore, o utente di un servizio.

E anche il termine difficile va decostruito. Oltre le responsabilità individuali e dei gruppi di lavoro specifici, esiste l’ errore, esiste l’ incompetenza, ma quando un paziente è difficile può darsi che sia nel trattamento non appropriato a lui, o, sicuramente peggio, che il dispositvo ermeneutico, il servizio e la cura esistente per rispondere a quella persona e a quell’esigenza non siano adeguati. Il modello di lavoro spesso non è adeguato. La maggior parte delle scuole di psicoterapia non sono attrezzate per lavorare con questo tipo di persone dentro un contesto.

Insomma a rendere difficile l’ utente  non è solo la storia dell’utente.

Generalizzando, è possibile dire che se lavori con un consumatore e la condizione per lavorarci è l’astinenza  soprattutto in contesti ambulatoriali non residenziali, l’ utente diventa difficile perché l’ astinenza potrebbe non essere un suo obbiettivo, ma potrebbe essere invece un suo obbiettivo consumare meno, consumare meglio o autoregolarsi . Attualmente si da ancora molta importanza nei servizi al concetto di astinenza, che viene sovrapposto a quello di cura, ma non occupano la stessa area operativa e lo stesso ruolo gerarchico dentro gli obbiettivi della presa in carico dell’ utente.

Infine ci sta la vicenda personale del consumatore: quanto meno si è appropriato della propria esistenza, quanto meno è andato incontro alle sue possibilità e al movimento naturale della sua vita, tanto più c’ è difficolta nell’ occuparsi di lui.   

Tuttavia, in tutti i casi c’ è qualcosa da poter fare, in tutti i casi ci sono i termini per un intervento possibile.

– Come funziona negli altri paesi? Ci sono modelli di assistenza migliori del nostro? Quali?

I modelli in Europa sono sostanzialmente simili per cui confrontabili, ma il fatto più rilevante che abbiamo avuto dagli altri paesi è che si è assistito ad uno sviluppo di reti associative anche informali di consumatori che hanno inteso  come obbiettivo fare pressione affinchè si evolvessero in una direzione condivisa sia le strategie di cura che le norme giuridiche. L’ orizzonte è l’ antiproibizionismo e la strategia è la riduzione del danno  due concetti molto vasti e non esenti da ambiguità, ma che hanno dato vita ad una serie di esperienze orientate all’ automonitoraggio del fenomeno e dei consumi, e anche alla diffusione di corrette informazioni sulle sostanze  utilizzando spesso canali online.

In Italia molto attiva è la rete ITARDD rete italiana riduzione del danno, che vede molto attivi alcuni operatori Napoletani, tra cui coloro che hanno pensato il servizio di cui facevo cenno prima, MamaCoca, Stefano Vecchio e Chiara Cicala.

Al momento quindi sembra che il territorio lasciato libero dalle istituzioni e con un terzo settore in bilico anche per i tagli ai vari bilanci abbia risposto direttamente con i consumatori che non sempre sono utenti di servizi  ma che sviluppano forme di cura informali sia legati ai contesti sia attraverso le comunità virtuali

Qual’è il rapporto tra psicopatologia e abuso di sostanze?

Sicuramente c’ è una correlazione ampiamente dimostrata in letteratura, ma dovremmo anche poter riformulare il concetto di psicopatologia insieme a quello di tossicodipendenza per i modelli  tradizionali.

Ad esempio, l’ abuso, in una persona senza apparenti disturbi psicopatologici, poteva “slatentizzare”un disturbo psichiatrico di tipo psicotico o comunque serio.

L’ altra possibilità offerta dei modelli tradizionali sono le doppie diagnosi, in cui sono coesistenti appunto  disturbi di ordine diverso. Un discorso ulteriore si può fare con i disturbi della personalità.

Prendiamo solo in esame la prima ipotesi, quella della slatentizzazione: essa deriva da una visione in cui il sintomo è già presente indipendentemente da tutto, c’ è un deficit. Per cui la sostanza va a insistere su delle aree cerebrali, stando in un’ottica neroscientifica, in cui il sintomo stesso starebbe appunto nascosto, oppure secondo un ottica psicologista, gli effetti della sostanza andrebbero ad essere l’ occasione per la rottura di una funzione psichica già compromessa.

Non è contemplata la possibilità in cui non ci sia niente da slatentizzare, ma eventuali aree di fragilità nella vita e nella storia delle persone compresi come elementi in divenire a partire dall’esperienza stessa di vita di quella persona.

Un esempio ipotetico può forse spiegare meglio. Prendiamo un uomo adulto sposato con figli che consuma cocaina da quando aveva 18 anni, con un consumo che non è mai stato scoperto se non negli ultimi mesi con una difficoltà nell’attivare contesti relazionali, ma con un aspettativa di riuscita elevata nella vita tanto da riuscire effettivamente in alcune circostanze ed avere dei buoni riconoscimenti.

Date queste condizioni, in relazione alle aspettative si struttura un’esistenza da persona di adeguata-vincente  (lavoro-moglie –figli-trasgressioni-consumo) che ad un certo punto viene “scoperto” perché il consumo è cresciuto in quantità e frequenza e quindi non era più nascondibile per i danni economici e comportamentali (lontananza dal lavoro o dalla famiglia). Tale aumento è in evidente relazione ad un periodo di difficoltà lavorativa e affettiva e compaiono anche dei sintomi lievemente paranoici.

In una prospettiva tradizionale il quadro di impulsività e l’ organizzazione della vita in genere potrebbero far pensare ad un disturbo di personalità che genera la ricerca della sostanza, ma ad un analisi della storia epurata da elementi pre-codificati diagnosticamente, può risultare evidente che la condizione di vita della persona si è generata sempre in bilico tra diversi fattori, tra stabilità e instabilità, tra un modello di vita da seguire e le proprie esigenze. L’ azione che segue a questo essere costantemente in bilico, svantaggiandosi ad ogni svolta, nel momento di maggiore difficoltà, all’ improvviso, si trova davanti la diagnosi di tossicodipendenza e perché no anche di un disturbo di personalità, che alla fine gli configura la sua personalità dentro un quadro deficitario che lo certifica come patologico, aggravando la sua situazione esistenziale. In un caso come questo, il dispositivo diagnostico genera un danno ulteriore alla vita dell’ utente

– Quali sono le sostanze più abusate?

In genere ci sono delle vere e proprie fasi, mode. Oggi, insieme al consumo di sostanze più “storiche” come eroina, allucinogeni e cocaina ci sono anche molte “sperimentazioni” sintetiche di cui non si sa ancora molto anche perché non è facile fare analisi delle sostanze che in italia sono illegali.

In genere la fascia di età dall’adolescenza alla prima età adulta è affezionata ad un policonsumo piuttosto che al consumo di una sostanza esclusiva. Le sostanze più abusate comunque sono quelle legali, ad esempio l’ alcol o il tabagismo. Mentre a livello di addiction, desta molta preoccupazione il gioco d’ azzardo patologico.

– Da un punto di vista clinico come può essere spiegato il fenomeno della tossicodipendenza?

Come dicevo in precedenza ci sono almeno due tipi di impostazione: una più tradizionale, che individua in un nucleo patologico interno o esterno alla persona un problema che causa direttamente il consumo di sostanze, l’altro invece più fenomenologico  che si focalizza sulle condizioni che rendono possibile il fenomeno, interrogando i fatti evidenti senza dedurre da essi spiegazioni in base a principi teorici astratti.

Il consumo di sostanze non ha bisogno di essere spiegato, è invece assolutamente necessario comprenderlo.

Ovvero andiamo su un terreno complicato. Cercando una sintesi, c’ è da un lato la persona che può avere delle caratteristiche e dall’altro una sostanza che ne ha delle altre, che magari vanno ad ampliare o smorzare le esperienze di una persona in base a determinate esigenze: il problema è in effetti come il consumo diventi logoro e non assolva più alla funzione che da sempre ha avuto per l’ uomo, ossia modificare la coscienza in circostanze strutturate per questo fine.

Senza andare a vedere i riti tribali e altre forme di consumo storici, possiamo vedere che oggi i contesti sociali del divertimento sono i luoghi dove si esprime il consumo. Almeno nelle fasi iniziali, hanno certe caratteristiche in cui ci sono spontaneamente delle “regole per il consumo”. 

Queste vengono “perse” quando il consumo diventa problematico: ora una strada semplice e semplificata è quella di provare a far riapprendere queste regole, un’altra è comprendere il mondo della vita in cui una persona è, in cui un’esperienza di piacere essenzialmente diventa l’ unica esperienza di piacere che la persona riesce a portare avanti.

E’ fondamentale comprendere le inclinazoni emotive che danno forma alla storia di ciascuno rispetto alle quali anche il rapporto alle sostanze viene ad essere un ambito subordinato per il fatto che sono sempre inserite in contesti di vita e il consumo avviene sempre in relazione agli accadimenti e alle fasi dell’esistenza.

 

Immagine dell’articolo Craig Sunter CC License/Flickr