Psicopatologia

Ripensare la schizofrenia dalla prospettiva della persona

Lo studio della schizofrenia, e l’accumularsi di evidenze scientifiche inerenti ad essa, sembra un libro che, per quanto ci sforziamo (da decenni) di scrivere, appare incompleto e con molte pagine mancanti. La grande mole di dati accumulati nel tentativo di comprendere la fisiopatologia di questa malattia sta avendo paradossalmente l’effetto di aumentare il senso d’incertezza sia nei clinici che nei pazienti. Per questo motivo PérezÁlvarez et al. (2016nel loro articolo “Rethinking Schizophrenia in the Context of the Person and Their Circumstances: Seven Reasons”  suggeriscono di ‘ripensare la schizofrenia’ e di adottare una prospettiva che, superando l’egemonia dell’approccio neurobiologico e medico, la consideri non più come il sottoprodotto di un malfunzionamento cerebrale ma come un disturbo della ‘persona’, i cui sintomi rappresentano un fenomeno psicopatologico specificamente umano. Nell’ambito di questa riflessione propongono sette argomentazioni che, collegate tra loro, vedono come punto cardine quello di concepire la schizofrenia come una particolare alterazione/patologia del Sé, piuttosto che come un semplice malfunzionamento di meccanismi neurobiologici alterati.

Andiamo a vedere più nel dettaglio come vengono articolate queste argomentazioni

1) Schizofrenia come disturbo dell’ipseità

Se non ci lasciamo abbagliare dal fascino esercitato dalle neuroscienze e dalla genetica possiamo arrivare al cuore di questa malattia, ovvero al modo in cui essa riesce a scardinare e sconvolgere l’esperienza di sé dei pazienti. Così come proposto da uno psicologo americano, Louis Sass, e uno psichiatra danese, Joseph Parnas, (Sass e Parnas, 2003), infatti, alla base dei sintomi che caratterizzano le diverse fasi della schizofrenia (prodromica, esordio, cronica) ci sarebbe un’alterazione della coscienza di sé pre-riflessiva, ovvero di quella dimensione tacita del sé che viene anche definita come ipseità (o anche “minimal self”). L’ipseità fa riferimento alla struttura più basale del self, nella quale si possono identificare le dimensioni della owernship (che si riferisce all’esperienza pre-riflessiva di essere il soggetto ‘proprietrario’ di determinate idee e/o movimenti) e della agency (che si riferisce all’esperienza pre-riflessiva di essere l’autore, e quindi l’ ‘agente causale’, delle proprie idee e/o dei propri movimenti).

Il disturbo della ipseità, secondo le riflessioni di Sass e Parnas, può sostanzialmente riguardare tre aspetti: una condizione di iper-riflessività, un disturbo dell’auto-affezione, una alterazione delle capacità di relazione col mondo. L’iper-riflessività si riferisce ad una accentuazione della coscienza di sé attraverso la quale gli aspetti taciti, impliciti (appunto pre-riflessivi) del proprio ‘sentirsi’, vengono esperiti come ‘oggetti di coscienza’. Questa iper-riflessività non si riferisce ad aspetti intellettuali, introspettivi o meta-cognitivi, ma ad esperienze di sé più basali, in base alle quali ad es. il proprio corpo viene vissuto come un oggetto in ‘terza persona’. In questo caso i pazienti riferiscono di percepire il proprio corpo ‘strano’, come trasformato: “io ascolto la mia voce quando parlo, ma è come se provenisse da un altro luogo”, a volte hanno la sensazione di osservare le proprie azioni dall’esterno, come se loro ne fossero semplici testimoni, e i loro comportamenti fossero determinati da un qualche macchinario estraneo al sé (perdita del senso di ownership), “non sono io che ha voluto compiere quell’azione…è come se il mio corpo fosse guidato da un microchip..” (Parnas e Handest, 2003). Il disturbo dell’auto-affezione si riferisce invece alla alterazione della consapevolezza di sé come soggetto e autore delle proprie esperienze e delle proprie azioni (perdita del senso di agency). Il senso di sé e del vivere immerso in un mondo perde la propria vitalità e la propria legittimità, il sentimento di essere il soggetto delle proprie esperienze viene diminuito in maniera più o meno profonda, fino ad arrivare a sentimenti di passività estrema e di alienazione: “sento di non essere più me stesso..”, “i miei sentimenti sono diminuiti…non li sento più miei”, “le cose che provo o sento mi sono state messe in testa da un’altra persona..” (Parnas e Handest, 2003). L’alterazione dell’articolazione delle relazioni con il mondo si riferisce alla perdita del ‘contatto vitale’ con la realtà. Infatti la trasformazione dell’ipsetà è accompagnata da una compromissione dei normali rimandi di significato degli oggetti e delle situazioni mondane. Il mondo appare stravolto nei suoi significati, perde la sua familiarità e questo rimanda al paziente vissuti di estraneità e perplessità. In questi pazienti si ha quella che la tradizione fenomenologia ha descritto come crisi del ‘senso comune ’ e ‘perdita dell’evidenza naturale ’.

L’eterogeneità della schizofrenia, secondo la concezione della nosografia tradizionale e della neurobiologia, viene ad essere notevolmente ridimensionata se si assume il disturbo dell’ipseità come ‘centro di gravità ’ delle varie manifestazioni patologiche. Infatti le alterazioni dell’ipseità possono essere messe in evidenza in ciascuna delle tre forme sindromiche attualmente accertate dalla nosografia contemporanea: la forma “positiva”, quella “negativa” e quella “disorganizzata” (Parnas, 2015). Allo stesso modo, anche i deficit della cognizione sociale e delle relazioni interpersonali possono essere meglio compresi partendo dalle alterazioni dell’ipseità (Heering et al, 2016). “Inizialmente gli impulsi e le azioni corporee dei pazienti non sembrano sufficientemente radicati nella loro prospettiva in prima persona…Progressivamente le proprie azioni e i movimenti corporei diventano alienati, disincarnati e finalmente esternalizzati. I pazienti perdono il controllo sul proprio corpo e si convincono che le proprie azioni vengono emanate da forze esterne” (Hirjak et al, 2013).

2) Origine moderna della schizofrenia

schizofrenia e societàSebbene la schizofrenia sia considerata una malattia presente da sempre nella storia del genere umano, ci sono buone ragioni per ritenere invece che sarebbe un fenomeno relativamente recente. Il suo esordio infatti andrebbe collocato nel XVIII secolo, con una progressiva e importante diffusione nel corso del XIX sec. (Greenfeld, 2013; López-Ibor and López-Ibor, 2014). Questa ipotesi è stata suffragata soprattutto da due testi come On the History of Lunacy (Hare, 1998) e The Invisible Plague (Torrey and Miller, 2007) . La prima e inequivocabile descrizione di schizofrenia riportato dalla letteratura medica risale infatti al 1810, ed è il caso di  James Tilly Matthews, un paziente che vieen ricoverato nel Bethlam Hospital di Londra e descritto da John Haslam in Illustrations of madness  (1810/1988). Questo caso rappresenterebbe la prima descrizione accurata e completa della patologia schizofrenica nelle forme che l’hanno caratterizzata fino ai giorni nostri, caratterizzata cioè da esperienze di influenzamento del Sé, che viene avvertito come un oggetto che può essere manipolato e controllato da altri, e inoltre da quelle forme paradossali dell’esperienza di sé che riesce ad oscillare tra senso di grandiosità e alienazione (Sass, 1992): Matthews si sentiva a volte “…un automa mosso dalla volontà (agency) di altre persone,…altre volte invece l’Imperatore del mondo intero”.  Naturalmente viene spontaneo chiedersi se ci sono stati altri casi di schizofrenia in precedenza, ma se anche possiamo accettare questa possibilità, si può senz’altro affermare che questi casi erano di gran lunga meno frequenti che nel periodo che va dal XVIII sec in poi (Lopez-Ibor e Lopez-Ibor, 2014). Al tempo stesso, poichè viene spontaneo obiettare che altre descrizioni di comportamenti irrazionali sono state raccolte in epoche ben più lontane, Pérez-Álvarez et al. mettono in guardia dal non  confondere quadri simili dal punto di vista sintomatologico con l’essenza del fenomeno che rappresentavano. Come spiegano Jerome Kroll e Bernard Bachrach (2005), ad esempio: “il tentativo moderno di diagnosticare gli asceti e i mistici medievali escludendoli dal contesto del loro ambiente e trascurando l’impegno a Dio che costituì la caratteristica urgente e centrale della loro vita, è un esercizio di presunzione e insensibilità culturale”. Allo stesso modo anche la ricerca di casi di schizofrenia tra gli antichi greci e romani sarebbe inappropriata poichè il Sè dell’epoca classica non può essere paragonabile a quello moderno (Pérez- Álvarez, 2008). Ma il fatto di collocare la nascita e le radici della schizofrenia nell’epoca moderna non è un aspetto meramente temporale bensì è una prova di come gli aspetti sociali e culturali che hanno caratterizzato gli ultimi tre secoli – urbanizzazione industrializzazione – abbiano portato a una riconfigurazione del Sé  e del rapporto dell’individuo con il mondo, che hanno fatto seguito a profondi cambiamenti nella struttura sociale e familiare. La costituzione del Sé della modernità sarebbe all’origine della schizofrenia nelle caratteristiche che oggi conosciamo. Infatti con l’inizio dell’età moderna il Sé avrebbe assunto sempre più una dimensione individualistica, determinata anche da una crescente separazione tra individuo e società, e determinando una progressiva separazione tra interiorità ed esteriorità. Come scrive Norbert Elias, “un invisibile muro tra ciascun individuo e gli altri, e tra il self e l’universo, così come tra il ‘mondo interno’ e il ‘mondo esterno’, inizia a prendere corpo dall’alba dell’era Moderna” (Elias, 2001). Si assiste ad una progressiva accentuazione della separazione soggetto/oggetto, con il soggetto che si percepisce sempre più separato dal mondo e dagli altri. In linea con questi aspetti moderni del self, il pensiero può essere considerato più reale della realtà, e la realtà, a sua volta, un’illusione. In questo senso la schizofrenia rappresenterebbe l’esasperazione di questa particolare configurazione del self, e di questo peculiare rapporto con la realtà. Alla base di questi cambiamenti e come conseguenza di una complessa serie di trasformazioni (economiche, sociali, politiche, religiose, culturali, etc..) si può considerare la grande trasformazione di una società di comunità (con quelle istituzioni come la famiglia, il quartiere, il paese etc.. che favorivano un senso di coesione e appartenenza a strutture più ampie) in una società di individui, popolata da “estranei” (non solo nel senso della diversità, ma anche nel senso di “gente strana”), società nella quale si è smarrita la cornice di significato nella quale si viveva precedentemente (Elias, 2001).

3) Similitudini tra schizofrenia ed età giovanile 

E’ interessante notare che la nascita dell’adolescenza, come fase critica dello sviluppo, coincida con la nascita della schizofrenia. Infatti se è vero che i giovani ci sono sempre stati, l’adolescenza come età critica e fase esistenziale esite dal 18°/19° secolo in poi (Aries, 1996). Infatti se nel 18° sec. si assiste alla scoperta dell’ “infanzia” (prima i bambini erano considerati soltanto degli ‘adulti in miniatura’), da questo periodo in poi l’adolescenza rappresenterà quella fase di confine che mette in relazione l’infanzia con la prima adultità, e quindi uno stadio critico nella formazione dell’identità personale (Erikson, 1968). Le affinità storiche tra adolescenza e schizofrenia avrebbero a che fare con il processo di urbanizzazione e ciò che questo comportava: il passaggio dalle campagne alle città comportava una dissoluzione di quello stile di vita caratterizzato da rapporti sociali molto forti, centralità della famiglia e della comunità, aspetti protettivi nella rete di relazioni interpersonali. Nella vita di città invece la persona diventa molto più ‘individuo’: deve fare da sola le sue scelte, deve costruirsi un’identità sociale che è più legata ai propri sforzi e alle proprie azioni (che all’dentità del gruppo), deve partire da zero per affermarsi (Elias, 2001). Naturalmente i cambiamenti nello stile di vita nel passaggio dalla campagna alle città riguardavano anche le altre età della vita (infanzia, adulti, anziani), ma è ragionevole pensare che per i giovani, più impegnati nel problema della costituzione della propria identità e nel situarsi nel mondo secondo coordinate diverse, il problema della urbanizzazione dovesse essere molto più pervasivo.

Richard Sennett, in un suo libro dal titolo “the Fall of Public Man”, descrive come, a partire dalla fine del 18° sec. folle di giovani, senza legami tra loro, si radunavano nelle città in maniera progressivamente crescente, “stranieri e gente strana” (“strangers” e “strange people”) (Sennett, 1978). La schizofrenia, nella forma che inizia ad essere descritta in quegli anni per come oggi la conosciamo, probabilmente prende origine anche da quella generale trasformazione della società moderna, come descritta sopra. E’ inoltre di notevole interesse considerare come l’adolescenza rappresenta uno dei due periodi critici (l’altro è la fase peri-natale) nello sviluppo della corteccia prefrontale, che a sua volta è ritenuta una delle regioni cerebrali più implicate nella neurobiologia della schizofrenia (Haller et al., 2014). E poiché, come ben sappiamo, l’adolescenza è uno dei periodi critici nella costituzione del self, la schizofrenia può essere considerata allo stesso tempo un disturbo del neurosvilippo e un disturbo dell’ipseità, considerando che il cervello, grazie alla sua plasticità, può essere modulato dalle esperienze di vita, da fattori culturali e dalle sue capacità di adattamento al mondo reale. In sintesi il cervello umano andrebbe inteso come costantemente radicato in un continuo processo circolare di costruzione di senso che passa attraverso sé stesso, il proprio corpo e il mondo reale (Di Paolo e De Jeagher, 2012).

4) Prognosi migliori nei paesi meno sviluppati

Nonostante la schizofrenia sia un fenomeno trasversale alle diverse etnie e aree geografiche, il suo decorso risulta migliore nei paesi in via di sviluppo rispetto a quelli già sviluppati (Sartorius, 2007). L’ipotesi è che le strutture sociali e familiari esistenti nelle società pre-industriali e presenti ancora oggi nei paesi in via di sviluppo, esercitino un effetto protettivo nei pazienti schizofrenici, e che questi effetti si siano persi nel corso dell’industrializzazione (Lin and Kleinman, 1988). Al tempo stesso il fatto che questo disturbo non sia presente solo nelle società moderne ma anche in quelle meno sviluppate è spiegabile con il fatto che anche in quest’ultime sta avvenendo il graduale passaggio dalla comunità alla società degli individui con la conseguente riconfigurazione del sè dell’individuo e del suo rapporto con il mondo.

5) Alta incidenza della schizofrenia tra i migranti

Un’alta percentuale di casi di schizofrenia è stata riscontrata negli ultimi vent’anni in Europa nelle popolazioni di immigrati (Coid et al., 2008), e gli stessi dati stanno emergendo dalle popolazioni di rifugiati (Hollander et al., 2016). Le cause potrebbero essere cercate nei grandi cambiamenti sociali a cui queste popolazioni sono sottoposte: stress urbano, disoccupazione, povertà, separazione dalla famiglia e discriminazione razziale. Ci sono prove che sostengono come l’esposizione ad avversità sociali (disdegno, umiliazione, subordinazione) cui sono sottoposti i migranti porti a una sensibilizzazione del sistema dopaminergico mesolimbico, con conseguenze nella costituzione di processi psicotici quali idee deliranti, stati dissociativi, fenomeni di depersonalizzazione (Perona-Garcelán et al., 2012).

Ciò nonostante non tutti gli immigrati sul territorio europeo riportano gli stessi tassi di schizofrenia. Ad esempio l’incidenza tra migranti asiatici o turchi risulta più bassa rispetto ad altri gruppi (Chang et al., 2011; Veling et al., 2007). Come si può spiegare un dato del genere? Il motivo andrebbe ricercato nel loro sistema di emigrazione che coinvolge lo spostamento dell’intera famiglia permettendo il mantenimento del senso di comunità rispetto ad immigrati isolati dai propri legami affettivi con le famiglie d’origine (Coid et al., 2008). Quindi secondo gli autori sarebbe ora di tenere in maggiore considerazione il ruolo delle componenti sociali e culturali nello sviluppo di una patologia come la schizofrenia, invece di ridimensionarle e sacrificarle in favore di componenti genetiche e neurobiologiche, di cui peraltro ancora sappiamo ben poco.

6) Il mito della genetica: distinguere tra dati statistici e dati reali

Secondo gli autori non si può ridurre un fenomeno complesso come quello della schizofrenia ad aspetti genetici, senza considerare il fatto che quest’ultimi sono strettamente interconnessi ad aspetti epigenetici e socioculturali. Sia i problemi metodologici degli studi a favore della componente ereditaria, che i legami intricati tra genetica e ambiente precludono la possibilità di stabilire percentuali e relazioni causali come quella comunemente accettata che vede “la schizofrenia una conseguenza di effetti genetici” (Sullivan, 2005).

Al contrario, mentre i geni della schizofrenia sono ancora sconosciuti, ad essere noti sono alcuni meccanismi epigenetici come il rimodellamento della cromatina, la modificazione degli istoni e la metilazione del DNA (Rutten and Mill, 2009). Dunque, pur non screditando il possibile ruolo genetico, è fondamentale inserirlo nel contesto di vita della persona, ovvero nelle condizioni e negli eventi – abusi durante l’infanzia, attaccamenti disorganizzati, migrazione – che possono portare a cambiamenti epigenetici in grado di predisporre alla schizofrenia. La schizofrenia, dunque, può anche essere ereditaria, senza necessariamente essere considerata una malattia genetica (Jablonka and Raz, 2009).

7) Nuove prospettive per la psicoterapia

schizofrenia e societàL’ultima motivazione, che ‘chiude il cerchio’ del pensiero degli autori, riguarda il ruolo che una psicoterapia fenomenologicamente orientata dovrebbe ritagliarsi nella gestione del paziente psicotico.

Se collochiamo l’origine della schizofrenia in una crisi del Sé, è fondamentale confrontarci con la ‘persona’ e non con i suoi sintomi o, ancora peggio, fare soprattutto riferimento all’ipotesi di un malfunzionamento cerebrale o di geni sconosciuti e inafferrabili per il paziente (e per il clinico).  Per citare le parole di un paziente: “si parla di uno squilibrio biochimico (chemical imbalance)…, ebbene io e il mio amico, insieme, abbiamo determinato un equilibrio biochimico” (Davidson, 2003).  Al giorno d’oggi invece il trattamento con antipsicotici rappresenta la forma di terapia più accreditata, nonostante presenti tre limiti: 1) si concentra sui sintomi ignorando le circostanze che hanno portato alla crisi; 2) una volta iniziato, il trattamento con antipsicotici può “marchiare” il paziente, per cui le visite future saranno improntate sulla valutazione del dosaggio e del tipo di farmaco, portando al cosiddetto “ascolto del farmaco” e non della persona; 3) può rendere più difficile un percorso psicoterapeutico, considerato che l’obiettivo di una psicoterapia non vede nell’eliminazione dei sintomi la vera meta da raggiungere, bensì quella di modificare il rapporto che il paziente ha con i sintomi psicotici, favorendone la comprensione e l’inserimento in una cornice di significato personale. Il sintomo quindi andrebbe ricondotto all’interno del suo contesto biografico, individuando legami tra cognizioni ed emozioni, tra circostanze di vita e tentativi di adattamento ad essa, tra esperienze significative e riconfigurazione di queste esperienze attraverso la narrazione. La dimensione interpersonale dell’incontro tra terapeuta e paziente dovrebbe essere maggiormente orientata sulla comprensione dell’altro come una persona che sta vivendo una esperienza alterata del suo essere-nel-mondo, piuttosto che sul tentativo di riparare supposti malfunzionamenti neurobiologici. Inoltre una psicoterapia ad orientamento fenomenologico dovrebbe aiutare il paziente nell’ accettazione dei propri sintomi, accettazione intesa non come una passiva rassegnazione, bensì come un nuovo modo di relazionarsi, in maniera pro-attiva, ad essi, riducendo quella dimensione di iperriflessività che spesso caratterizza la schizofrenia e ne rende più problematico il trattamento (Fuller, 2013; Maiese, 2016).

pasquale

dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

Tratto da:

Pèrez-Alvarez M, Garcìa-Montes JM, Vallina-Fernàndez O, Perona-Garcelan S: “Rethinking Schizophrenia in the Context of the Person and Their Circumstances: Seven Reasons.” Front Psychol. 2016 Nov 3;7:1650.

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La Paranoia: una diagnosi dimenticata

C’è stato un tempo in cui quella della Paranoia era una diagnosi molto alla moda, un pò come accade oggi per la diagnosi di Disturbo Bipolare, almeno così come viene intesa in alcune scuole di formazione specialistica. Pensate che a cavallo tra l’ ‘800 e il ‘900, dal 70 all’ 80% dei pazienti che accedevano agli ospedali psichiatrici venivano diagnosticati come ‘paranoici’. Nei primi anni del secolo scorso, lo psichiatra svizzero Emil Kraepelin aveva tentato una sistematizzazione nosografica del concetto di Paranoia, nelle sue possibili declinazioni nosografiche, e ne aveva individuato sostanzialmente tre varianti: 1) una forma lucida e ben sistematizzata, la Paranoia propriamente detta; 2) una forma che rientrava nel quadro della Dementia Praecox (quella entità nosografica che di lì a poco sarebbe diventata la Schizofrenia), e cioè la forma paranoide, caratterizzata dall’andare incontro ad un progressivo ed ineluttabile deterioramento cognitivo e comportamentale; 3) e una Paranoia come sviluppo di una personalità, nella quale erano evidenti un irrigidimento e accentuazione di significati preesistenti.

Nella VI edizione del suo Trattato di Psichiatria (1899) Kraepelin cercò di delimitare in maniera chiara i confini della Paranoia propriamente detta, distinguendola da quella della Dementia Praecox, e quindi definendola come “un sistema delirante durevole, immutabile, che suole svilupparsi molto lentamente accanto ad una totale conservazione della chiarezza e dell’ordine nel pensiero, nel volere e nell’azione”.

La Paranoia di Kraepelin era quindi caratterizzata dalla produzione di un delirio interpretativo lucido, che esordiva “a freddo”, senza cioè significativi turbamenti dell’affettività, con le caratteristiche diella plausibilità e credibilità del tema delirante, sostenuto da una struttura logica e ben sistematizzata che, a differenza dalle forme paranoidee della Dementia Praecox, non andava incontro a deterioramento del comportamento e degli aspetti cognitivi.

La diagnosi di Paranoia la possiamo, quindi, considerare un primo tentativo di spostare il fulcro del paradigma epistemologico della psichiatria del primo ‘900 dalla nozione di processo, cioè di un quadro morboso caratterizzato dalla incomprensibilità dei significati e da una frattura definitiva tra esperienza normale e patologica, e quindi destinato inevitabilmente ad andare incontro a deterioramento (caratterizzato quindi dalla inesorabilità degli aspetti demenziali della follia, come si poteva ritrovare nella concezione unicista della malattia mentale di Griesinger, in quella della degenerazione di Magnan, e in maniera ancora più esplicita nella Demenzia Praecox di Kraepelin), alla nozione di sviluppo, dove il quadro morboso viene innescato da una reazione ad eventi di vita, e quindi mostra una buona comprensibilità nell’ambito dello stile di personalità e dei significati personali del soggetto.

In questo senso, infatti, la Paranoia rappresentava un proficuo ed interessante argomento di discussione non solo nel definire l’origine primariamenteaffettiva o intellettuale delle esperienze deliranti, ma anche per riflettere sull’antinomia tra il delirio come sviluppo di personalità, “destino fatale di una costituzione”, e quindi con una sua ‘comprensibilità’, e, in alternativa, il delirio come pocesso morboso, momento di rottura insanabile di una biografia, stravolgimento di significati che irrompono in una costituzione di personalità, destrutturandola.

Emil Kraepelin

Rispetto alla concezione romantica ottocentesca di Griesinger, che considerava il delirioprimariamente come un’alterazione dell’esperienza di sè e dell’affettività, che solo in un secondo momento veniva ‘razionalizzata’ in convinzioni deliranti (“..la stragrande maggioranza dei casi di follia prende origine da anomalie del sentimento di sè e dell’umore, e dagli stati emozionali che ne risultano..” , Griesinger, 1845), la concezione kraepeliniana rivede il paradigma della Paranoia definendola come una forma di alterazione della ragione (sottolineandone quindi la concezione intellettualistica, così come aveva fatto nella Dementia Praecox) non così grave però da involvere verso il deterioramento, ma caratterizzata da una forte coerenza narrativa, e in cui, soprattutto, non si assisteva al dissolvimento di una temporalità narrativa. Esisteva cioè in questi pazienti una possibilità di evoluzione biografica, non si assisteva alla frantumazione della propria storia di vita, come nei pazienti colpiti dalla Dementia Praecox: la temporalità del delirio rimaneva nell’ambito della temporalità della vita. Questo voleva dire che i percorsi esistenziali di questi pazienti andavano incontro ad una loro evoluzione biografica, nonostante la persistenza dei temi paranoici. In quegli stessi anni due psichiatri francesi, Serieux e Capgras, descrivevano il Delirio di Interpretazione (1909), che presentava forti analogie con la Paranoia di Kraepelin. Infatti i due autori francesi, pur sembrando riferirsi agli stessi malati, dal punto di vista del “meccanismo generatore” della patologia iniziano a introdurre il concetto della ‘follia’ non più come demenza, ma come squilibrio delle funzioni psichiche. Nel delirare di questi pazienti, infatti, i due autori sottolineano come fosse centrale il fenomeno della iperrazionalità, cioè una vera “ossessione di causalità” dell’ intelletto/ragione che sembra volersi svincolare e autonomizzare dalle altre funzioni psichiche (come l’affettività o la volontà), creando una patologica disarmonia nel vissuto esperenziale della persona.

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Eugen Bleuler

Questa (cioè lo squilibrio e la disarmonia delle funzioni psichiche) è un’intuizione che sarà poi ripresa dalla concettualizzazione della Schizofrenia di Eugen Bleuler (descritta non più come demenza, ma come spaltung (scissione) e frammentazione di funzioni e complessi psichici), e che rappresentava un superamento della prospettiva demenzialista e degenerativa della malattia mentale. Inoltre Serieux e Capgras sottolineano anche una diversa concezione della temporalità nel delirio del paranoico, nel senso che mentre per Kraepelin questo si evolveva in parallelo con la biografia del paziente (manteneva quindi una propria temporalità narrativa), per i francesi la temporalità del delirio è una temporalità cristallizzata, “figèe”, immobilizzata in una ripetizione infinita dello stesso tema delirante. Per loro il delirio “si espande ma non si evolve”, il paziente delirante attraverso la ripetizione dello stesso meccanismo morboso, e la cristallizzazione dello stesso tema (persecuzione, gelosia, erotomania…) tende a ‘congelare’ la propria biografia. “Per questi pazienti il meccanismo delirante funziona come uno ‘stampo industriale’ che traduce ogni volta nella stessa forma la ‘tranche’ di vita della costruzione delirante che sta edificando. Il tempo del delirio é come il presente eterno dell’inferno dantesco, il tempo dove tutto é già accaduto.” (Del Pistoia, 2008) Un esempio di questo stravolgimento di prospettiva temporale, secondo Del Pistoia, lo si può trovare nel canto di Farinata degli Uberti, quando Dante si rivolge a Farinata chiedendo chiarimenti sulle parole appena pronunciate da Cavalcante dè Cavalcanti, che non mostrava contezza della sorte del figlio Guido nella contemporaneità della vita terrena:
“Deh, se riposi mai vostra semenza”, prega’ io lui, “solvetemi quel nodo che qui ha ‘nviluppata mia sentenza. El par che voi veggiate, se ben odo, dinanzi quel che ‘l tempo seco adduce, e nel presente tenete altro modo”.

  “Noi veggiam, come quei c’ha mala luce, le cose”, disse, “che ne son lontano; cotanto ancor ne splende il sommo duce.

Quando s’appressano o son, tutto è vano nostro intelletto; e s’altri non ci apporta, nulla sapem di vostro stato umano.

Però comprender puoi che tutta morta fia nostra conoscenza da quel punto
che del futuro fia chiusa la porta”.

Tornando alla distinzione tra la Paranoia di Kraepelin e il Delirio di Interpretazione di Serioux e Capgras, queste due categorie diagnostiche sembrano essere sottese da una sostanziale differenza di paradigma, la prima più legata ad una concezione ottocentesca del delirio, caratterizzata da una cifra sostanzialmente contenutistica (temi deliranti e loro evoluzione nel tempo), mentre la seconda più vicina ad una concezione nuova della ‘follia’, che iniziava ad affacciarsi ai primi anni del secolo, interessata maggiormente ai meccanismi generatori del delirio, e alla struttura psicopatologica fondante l’esperienza delirante. In questo senso il delirio del paranoico inizia ad essere letto anche in termini di sviluppo di una personalità preesistente, come viene magistralmente descritto nel concetto di sensitive beziehungswahn (delirio di riferimento di una personalità sensitiva) di Ernst Kretschemer, in cui è evidente lo sforzo per una continua donazione di senso alle esperienze deliranti, con la necessità di un faticoso lavoro di ricostruzione delle dinamiche degli scompensi psicotici, nel tentativo di ricondurre alla personalità e alla biografia del paziente i significati dei contenuti deliranti. In questa prospettiva, cioè del delirio come sviluppo di personalità, sono attribuite al delirio del paranoico tre caratteristiche distintive: 1) conferimento al delirio di un significato “comprensibile” (inteso quindi come ‘reazione paranoide’ ad un evento) 2) continuità tra delirio e stile di personalità 3) ottimismo della prognosi. Questo voleva dire che il delirio paranoico nell’ambito di uno sviluppo di personalità rappresentava un deragliare temporaneo del senso e della ragione, che non perdeva definitivamente la possibilità di rientrare nel mondo dei significati condivisi dalla normalità del ‘senso comune’ (in questi casi l’allontanamento dalla funzione del reale sarebbe solo transitorio).

3250925689_6b1e86a997_zUn’ ultima interessante riflessione sulla paranoia intesa come sviluppo di personalità riguarda l’accostamento di questa alla dimensione psicopatologica dell’ipocondria, accostamento prospettato da una certa tradizione fenomenologica e ben comprensibile nell’ottica di un modello teorico post-razionalista dell’ esperienza. Secondo questa prospettiva si possono individuare delle modalità di esperienza psicopatologica comuni e caratteristiche nel delirio paranoico e nell’ipococondria, quali in particolare l’argomentare e il vissuto del corpo opacoL’argomentare infatti esprime quella continua ricerca di accreditamento sociale della propria esperienza che, nell’ipocondriaco riguarda il vissuto della propria corporeità e la spasmodica ricerca di riconoscimento di una patologia fisica che sfugge ad ogni condivisione ed oggettivazione medica, che diventa anche una continua richiesta di riconoscimento di un’identità (fosse anche quella di un corpo malato), e dove è proprio la classe medica ad incarnare le sembianze del persecutore (incapace di riconoscere la propria ‘malattia’, mal disposta e poco attenta ai problemi fisici presentati, fino alla percepita astiosità nei propri confronti)/perseguitato (ritenuta responsabile della propria sofferenza e quindi legittimamente  oggetto di comportamenti persecutori). In qualche modo è lo stesso corpo a poter essere considerato oggetto della propria erotomania, gelosia, querulomania, come brillantemente aveva intuito Tatossian. Nel paranoico propriamente detto, invece, l’argomentare e la ricerca di accreditamento sociale si sostanziano nella pretesa di avere una costante conferma alle proprie idee deliranti, come appare evidente in un delirio erotomanico dove la prospettiva dell’altro è così distante dalla propria esperienza che, quello che agli altri appare come ‘stalking’, per il paziente paranoico è ‘romantico corteggiamento’, secondo il detto popolare che “in amor vince chi fugge” . Sicuramente le modalità narrative nell’argomentare dei paranoici appaiono molto più assertive e rigide di quelle degli ipocondriaci, ma le dinamiche esperenziali sottese, così come la continua ricerca di riconoscimento e accreditamento sociale, sembrano condivise. E anche nell’esperienza del corpo opaco, che nell’ipocondriaco si traduce nell’incapacità di attribuire significati personali ad un corpo ‘cristallizzato’ in una semantica che è quella del sintomo fisico e della malattia medica, le anologie con i vissuti della paranoia appaiono forti: si pensi soltanto alla polisemia e all’indeterminazione del corpo dell’Altro, opaco nell’inviare segnali reinterpretati continuamente e regolarmente in termini autoreferenziali (pensiamo all’attribuzione di ‘minaccia’ fatta dal paranoico, che proietta sullo sguardo o sulle movenze dello sconosciuto passante per strada un sicuro pericolo e una imminente certa aggressione da parte di un malintenzionato).

 

pasquale

dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

 

Riferimenti Bibliografici

 

Kraepelin E.,  Trattato di psichiatria (1904), trad. it., Vallardi, Milano, 1907

Griesinger W.,  Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Stuttgart. 1845.

Kretschmer E., Der sensitive Beziehungswahn, Springer, Berlin, 1918, 1954.

Serieux P. e Capgras G., Les folies raisosonnantes. Le delire d’interpretation. F. Alcan edit, Paris. 1909.

Del Pistoia L., Storia del concetto di paranoia. In Psichiatria generale e dell’età evolutiva, 43, 4, pp.271-303. 2006.

Del Pistoia L., I duri veli. Viaggio psicopatologico attraverso l’Inferno di Dante. PubliEd, Lucca. 2010.

Del Pistoia L., L’experience du corps vècu dans la paranoia. L’Evolution Psichiatrique, 70, 2, pp. 323-332. 2005.

Tatossian A., Phenomenologie de l’hypocondrie. In Psychiatrie phenomenologique. ETIM, Paris, 1997. Trad. It. Antropologia fenomenologica, a cura di Lorenzo Calvi, F. Angeli editore, Milano, 1981.

Sintomi somatici e disturbi emozionali

Nella pratica clinica della psichiatria capita con una certa frequenza di raccogliere storie di pazienti che arrivano al nostro ambulatorio dopo aver percorso un lungo itinerario di visite specialistiche ed esami strumentali di tipo prettamente medico o neurologico. Sono quei pazienti che giungono con diagnosi di “colon irritabile”, “fibromialgia”, “nevriti”, “prostatiti”, “gastrite cronica” etc., ma anche senza alcuna diagnosi e soltanto con una sintomatologia di tipo somatico. Questi pazienti generalmente non sono riusciti ad ottenere alcuna evidenza o riscontro strumentale nell’ambito della medicina di base e specialistica, e non hanno mostrato risposte significative a molteplici tentativi di terapie mediche e, solo dietro insistenza dei familiari o del medico di base (ormai esausto per l’ennesima richiesta di ulteriori accertamenti specialistici), arrivano all’ambulatorio dello psichiatra. Tale problematica, indicata dalla letteratura specialistica come “medically unexplained symptoms”, rappresenta un importante problema di sofferenza personale per i pazienti interessati, spesso con decorrenza cronica.

Una sintomatologia di tal genere, comunemente indicata come “psicosomatica”, rappresenta anche un significativo problema sociale in termini di costi aggiuntivi e sostanzialmente inutili per il sistema sanitario, riduzione delle capacità lavorative, sovraccarico di richieste di approfondimenti diagnostici e specialistici per la medicina di base.

Questi quadri clinici a carattere prevalentemente somatico, spesso, sono riferibili a problemi di natura psicopatologica, sottesi da una sofferenza emotiva che il paziente non riesce ad ‘afferrare’ e ad esternare, e spesso si configurano in veri e propri quadri depressivi ‘coperti’. I pazienti, in questi casi, non hanno consapevolezza di alterazioni affettive o di problematiche emotive, la loro ideazione rimane prevalentemente centrata sulla sintomatologia somatica, e questa polarizzazione dei propri atti riflessivi permette loro di evitare di confrontarsi con temi emotivi più profondi, mascherandoli alla propria consapevolezza.
Il “Parrucchiere depresso dal persistente bel tempo” del quadro di Dalì sembra riproporre, utilizzando la cifra del paradosso, il problema di una sintomatologia somatica che non trova spiegazioni soddisfacenti nell’ambito della clinica medica, dove sintomi fisici e problemi psichici si rincorrono come il sole con le nuvole del dipinto, e dove il paziente può essere ‘depresso’ nonostante il “persistente bel tempo”.

Un lavoro scientifico di qualche anno fa stimava, e la stima era per difetto, che i costi a carico del sistema sanitario per questo tipo di disturbi (rivelatisi poi funzionali e quindi “inesistenti” dal punto di vista medico), nei paesi dell’Unione Europea, avrebbero di gran lunga superato i 20 miliardi di euro relativamente al solo anno 2010 (Gustavsson et al, 2011). L’esempio paradigmatico di tali disturbi è senz’altro quello della fibromialgia, diagnosi che non ha mai trovato un suo corrispettivo anatomo-funzionale (in altre parole il paziente non ha nulla che non va dal punto di vista fisico, il suo corpo è integro), ma che viene fatta con una certa frequenza per dare un nome, e quindi un corrispettivo diagnostico, a dei sintomi fisici dolorosi che altrimenti rimarrebbero senza definizione! In effetti una sintomatologia di questo genere, che esiste senza però poter essere dimostrata e oggettivata dalla medicina ufficiale, crea spesso significativi problemi nel rapporto medico-paziente nella misura in cui mette a dura prova la credibilità e la competenza professionale dei medici e la credibilità e la legittimità dei pazienti. Infatti i medici, dopo un lungo e frustrante iter diagnostico, interpretano tale sintomatologia fisica come di natura ‘psicologica’ (“è tutto nella sua testa..”), o comunque tendono ad disconoscerne la natura medica o ‘reale’. Il rischio per il paziente è dunque quello di essere considerato “illegittimo” e “deviante”. D’altra parte per il paziente è il medico a non essere ritenuto abbastanza preparato per capire qual è il loro problema, e questo porta ad un atteggiamento di squalifica e disconoscimento del proprio ruolo professionale.

Nella pratica della medicina generale da una parte c’è la frustrazione del medico di fronte ad un paziente che non riesce a diagnosticare, e che gli evoca spesso sentimenti di impotenza. Dall’altra ci sono le aspettative dei pazienti che richiedono una legittimazione, e quindi un aiuto, rispetto a dei livelli di sofferenza spesso invalidanti su molti aspetti della loro vita. “Essere diagnosticati da l’autorizzazione ad essere malato. Quello che prima era un disturbo, diventa ora una malattia” (Jutel, 2010). E’ frequente quindi che le esperienze dei medici e dei pazienti, nell’ambito di questo tipo di patologia, diventino caratterizzate da sentimenti di risentimento e ostilità avvertiti da entrambe le parti.

Riporto ad esempio del problema un brano tratto da un post di un social forum molto frequentato in rete:

3077803273_aa67f9fb69_z Fibromialgia non so se sapete cos’e’ , neanch’io lo sapevo fino a quando mi e’ ‘ stata diagnosticata : disturbo dei neurotrasmettitori una specie di reumatismo che colpisce i muscoli e le articolazioni… in pratica ,come mi ha spiegato l’ultimo reumatologo che mi ha visitato,e’ una malattia autoimmune , le difese immunitarie combattono contro gli anticorpi.. da questo combattimento scaturisce il dolore… dolore che non mi lascia mai… vivo con il dolore in tutto il corpo… noi fibromialgici abbiamo 18 punti doloranti nel corpo ,i tenders point. testa collo braccia gambe inguine ecc… soffriamo di gonfiori alle mani al volto alle gammbe, camminare diventa sempre piu’ difficile, il dolore non ci lascia mai neanche la notte…… Tutto e’ cominciato 3 anni fa dopo un influenza sono cominciati i dolori poi un giorno ero in scooter con mio marito e ad un tratto un dolore forte alla gamba sinistra mi ha bloccato!!!!!!! non riuscivo piu’ a scendere dallo scooter,al che vado dal medico… faccio le relative analisi e la diagnosi arriva subito Fibromialgia. ma cosa si puo’ fare chiedo… niente mi risponde il medico, bisogna conviverci, si tratta di nervosismo… …. io sono del parere che quando i medici non sanno trattare una patologia dicono subito e’ nervosismo ,ansia depressione .Da premettere che depressa non sono, come tutti ho i giorni si e giorni no , ansiona ? nervosa? nella normalita’….Da qui inizia il mio calvario da un medico all’altro non ancora finito .. all’inizio mi curano con antidepressivo che dicono agisce per il dolore, un mese di leggero sollievo e poi ritorno come prima, poi antinfiammatori vari che su di me non hanno alcun effetto, nel frattempo finisco 2 volte al pronto soccorso per dolore al petto…..(altro sintomo) ma neanche la voltaren ci puo’!!!!!!! adesso si’ che mi sento depressa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!non c’e’ cura?????e continuo la mia vita … con i dolori esco, vado al lavoro quando posso o passo giornate a casa e a riposo…. Sono un tipo testardo e non mi arrendo, mi documento sempre, e finisco a palermo da un neurologo , dato che dicono che e’ una questione di nervi, mi sapra’ curare lui, spero ,e vado piena di speranze… e meno male…questo dottore ha suo padre che ha la fibromialgia e quindi mi capisce!!!Sa di cosa parlo! sa dei dolori, dei bruciori all’orecchio che ogni tanto mi tormentano, capisce bene perche’ e’ uno che li vive e quindi e’ uno dei pochi medici che si interessa di questa patologia… e mi trascrive un farmaco per il dolore , solo per il dolore ,e che per avere la cura per fermare la malattia mi spedisce da un reumatologo che tratta la fibromialgia…( il 16 di questo mese ho l’appuntamento.)mi spiega che se non mi curo non camminero’ piu’ e che ho perso tempo…con la cura sto un po’ meglio, dormo di piu’ riesco a fare piu’ cose …..sono stata con dolori allucinanti per tre anni grazie a medici ignoranti..dal mio medico di base neanche ci vado più, quando ha visto il farmaco che prendo ha solo saputo dire:speriamo le faccia effetto!!!!!!!! gli auguro un giorno di provare cosa significa ….vivere cosi’….e anche se so che non guariro’ spero in una cura che mi faccia stare meglio!!!!!!!!! “ (testo scaricato dal social forum: http://blog.alfemminile.com/blog/seeone_425104_8873463/Sogni/fibromialgia)

Tali problemi somatici che non trovano una spiegazione medica pongono un problema di discrepanza tra conoscenza professionale specialistica ed esperienza quotidiana ‘laica’ della sofferenza. Infatti  possono “apparire incerti da un punto di vista medico anche quando sono devastanti da un punto di vista dell’esperienza” (Barker, 2008). La spiegazione psicologica dei sintomi da parte del medico può essere vissuta dal paziente come una sorte di delegittimazione, nel senso che questo implica che la patologia non é ‘reale’ come una malattia fisica. In questi casi la possibile ‘insinuazione’ di avere una malattia mentale (e quindi un disturbo psichiatrico) viene vissuta male, e non accettata, dai pazienti. Motivo per cui i medici tendono raramente a farle, e ricorrono a definizioni di scarsa evidenza scientifica come “psicosomatico”, “funzionale”, “somatizzazioni”, “fibromialgia” etc.

Nelle classificazioni mediche e specialistiche tradizionali, che spesso individuano questi disturbi come Disturbi Somatoformi, ci si riferisce soprattutto agli aspetti comportamentali della sofferenza e al disadattamento lavorativo. Da questa prospettiva vengono messi in secondo piano gli aspetti emotivi, anche perché questi rimangono sempre difficilmente afferrabili, in particolare nell’ambito della medicina di base, che rappresenta il primo importante punto di riferimento di questi pazienti. I pazienti, ma sono la minoranza, che riescono a superare questo primo filtro della medicina di base, e arrivano ad una valutazione specialistica (psichiatrica e/o psicologica), possono invece andare incontro ad un percorso di approfondimento e articolazione dei propri vissuti. In questi casi è frequente mettere in evidenza stati emotivi cristallizzati, sentimenti discrepanti inespressi, esperienze interiori poco integrate con la propria immagine di sé e la propria identità narrativa. E in questi pazienti spesso si mettono a fuoco dei nuclei depressivi (quelle che un tempo si chiamavano le “depressioni mascherate”), che nella maggior parte dei casi si riescono a risolvere con interventi farmacologici adeguati e/o con dei percorsi psicoterapeutici finalizzati a tematizzare quei livelli di sofferenza che, a questo punto, non possono più essere rappresentati e schermati soltanto dal sintomo fisico, ma necessitano di un’articolazione di quegli aspetti emotivi ed affettivi più profondi che il sintomo corporeo ha fino a quel momento mascherato.

 

pasquale

dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

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Tel. 388 58 88 729

 

 

Foto di Petras Gagilas

Cos’è una psicoterapia?

6810854382_5a2e4d0d79_o-1050x788Una psicoterapia è un metodo terapeutico fondato sulla parola, attraverso il quale la persona affronta un disturbo psicopatologico: ansia, attacchi di panico, depressione, disturbi alimentari, disturbi dello sviluppo, sono solo alcuni esempi delle difficoltà che portano le persone a chiedere una aiuto specialistico.

Perché chiedere un aiuto specialistico? Perché il senso comune ha fallito e il problema non passa: la psicopatologia rimane invariata e resistente al cambiamento. Si diventa ‘succubi’ di un problema verso il quale ‘ricette’ ragionevoli non funzionano.

Il termine psicoterapia è composto dalla congiunzione di due parole: la radice “psiché” è tradotta come “anima” mentre la desinenza “therapeia” significa “cura”, quindi, in senso esteso, possiamo definire la psicoterapia come la “cura dell’anima”.

Nello specifico, la psicoterapia si pone l’obiettivo di permettere alla persona di ‘riconfigurare’ il disturbo, vederlo sotto un altra luce, consentendo una prospettiva che permette il cambiamento. Il sintomo, infatti, indica sempre un contesto di vita che va ri-costruito nei suoi più diversi aspetti e ha un significato e un senso, che non va negato, ma esplorato, al fine di avere delle indicazioni precise per superare concretamente un momento di vita difficile.

A differenza di altri approcci, la psicoterapia cognitiva post-razionalista è ‘pratico-attuativa’, ossia lavora su un piano concreto ed esistenziale, fornendo al paziente delle informazioni utili a ri-orientarsi nella propria vita e attraverso una serie di osservazioni e azioni ‘pratiche’ affrontare, ridurre e superare i propri sintomi.

Per fare questo, come in ogni cosa, serve un metodo e nel caso della psicoterapia post-razionalista è un metodo di osservazione della propria esperienza che porta a ‘rivelazioni’ sul modo, unico e personale, di affrontare e vivere i fatti di vita che quotidianamente ci accadono.

Come si svolge una psicoterapia?

Il percorso di cura viene concordato tra terapeuta e paziente definendone gli obiettivi e le finalità terapeutiche in modo preciso. Il percorso si articola e si definisce di volta in volta in base ai risultati raggiunti. Gli incontri si articolano sulla base di una cadenza regolare, spesso settimanale, in cui il terapeuta offre al paziente strumenti di comprensione e di riconfigurazione dell’esperienza emotiva. Questi incontri sono finalizzati alla riduzione del sintomo e alla risoluzione e comprensione di disturbi psicopatologici di varia entità che vanno dal modesto disadattamento sociale, lavorativo, scolastico al disagio personale vero e proprio fino alla psicopatologia conclamata, dove la gravità della sintomatologia genera un’importante compromissione della vita quotidiana dell’individuo.

Gli strumenti della psicoterapia

La parola, il metodo, l’osservazione e la comprensione del modo, ossia la tonalità emotiva, che guida il nostro comportamento. Attraverso tecniche applicative il terapeuta aiuterà il paziente ad orientarsi nella comprensione di sé e nel riconoscimento delle proprie emozioni.

Spesso, si pensa alla psicoterapia come ad un procedimento lento, lungo e doloroso: Nulla di più sbagliato! La durata e l’esito della psicoterpia è il risultato di un lavoro congiunto e strategico (o pianificato) tra terapeuta e paziente, in cui il primo fornisce al secondo gli strumenti adatti di cui potersi appropriare per comprendersi meglio e superare un disagio.

Il paziente può ‘svoltare’, a volte in modo istantaneo, nel momento in cui accede alla tonalità emotiva che determina il disagio e ne capisce il senso. In ogni caso, tale osservazione ‘rivelatrice’ del senso dei propri sintomi cambia in modo sostanziale il proprio modo di vivere, rafforza la propria identità e riduce la sofferenza, perché ne individua l’origine, la traiettoria e il fine non in teorie astratte, ma nella propria vita ed esperienza.

Le persone, infatti, arrivano in psicoterapia, proprio perché non riescono a capire il sintomo, ossia il comportamento ‘insensato’ agito prima che ogni riflessione sia in grado di padroneggiarlo. L’approccio Post-Razionalista si concentra su tale processo, che a volte, quando la sofferenza è soverchiante, può essere co-adiuvato dall’utilizzo di psicofarmaci, anch’essi dati in modo sensato e tenendo conto dell’esperienza pratiche di vita dei pazienti.

Infine, la psicoterapia può essere utile anche per dipanare i più comuni e diffusi dubbi esistenziali, ovvero può aiutare non solo a guarire da un disturbo, ma a vivere al meglio delle proprie possibilità, riuscendo a godere a pieno dell’esistenza.

 

 

Foto: Matus Laslofi | CCLicense