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Ripensare la schizofrenia dalla prospettiva della persona

Lo studio della schizofrenia, e l’accumularsi di evidenze scientifiche inerenti ad essa, sembra un libro che, per quanto ci sforziamo (da decenni) di scrivere, appare incompleto e con molte pagine mancanti. La grande mole di dati accumulati nel tentativo di comprendere la fisiopatologia di questa malattia sta avendo paradossalmente l’effetto di aumentare il senso d’incertezza sia nei clinici che nei pazienti. Per questo motivo PérezÁlvarez et al. (2016nel loro articolo “Rethinking Schizophrenia in the Context of the Person and Their Circumstances: Seven Reasons”  suggeriscono di ‘ripensare la schizofrenia’ e di adottare una prospettiva che, superando l’egemonia dell’approccio neurobiologico e medico, la consideri non più come il sottoprodotto di un malfunzionamento cerebrale ma come un disturbo della ‘persona’, i cui sintomi rappresentano un fenomeno psicopatologico specificamente umano. Nell’ambito di questa riflessione propongono sette argomentazioni che, collegate tra loro, vedono come punto cardine quello di concepire la schizofrenia come una particolare alterazione/patologia del Sé, piuttosto che come un semplice malfunzionamento di meccanismi neurobiologici alterati.

Andiamo a vedere più nel dettaglio come vengono articolate queste argomentazioni

1) Schizofrenia come disturbo dell’ipseità

Se non ci lasciamo abbagliare dal fascino esercitato dalle neuroscienze e dalla genetica possiamo arrivare al cuore di questa malattia, ovvero al modo in cui essa riesce a scardinare e sconvolgere l’esperienza di sé dei pazienti. Così come proposto da uno psicologo americano, Louis Sass, e uno psichiatra danese, Joseph Parnas, (Sass e Parnas, 2003), infatti, alla base dei sintomi che caratterizzano le diverse fasi della schizofrenia (prodromica, esordio, cronica) ci sarebbe un’alterazione della coscienza di sé pre-riflessiva, ovvero di quella dimensione tacita del sé che viene anche definita come ipseità (o anche “minimal self”). L’ipseità fa riferimento alla struttura più basale del self, nella quale si possono identificare le dimensioni della owernship (che si riferisce all’esperienza pre-riflessiva di essere il soggetto ‘proprietrario’ di determinate idee e/o movimenti) e della agency (che si riferisce all’esperienza pre-riflessiva di essere l’autore, e quindi l’ ‘agente causale’, delle proprie idee e/o dei propri movimenti).

Il disturbo della ipseità, secondo le riflessioni di Sass e Parnas, può sostanzialmente riguardare tre aspetti: una condizione di iper-riflessività, un disturbo dell’auto-affezione, una alterazione delle capacità di relazione col mondo. L’iper-riflessività si riferisce ad una accentuazione della coscienza di sé attraverso la quale gli aspetti taciti, impliciti (appunto pre-riflessivi) del proprio ‘sentirsi’, vengono esperiti come ‘oggetti di coscienza’. Questa iper-riflessività non si riferisce ad aspetti intellettuali, introspettivi o meta-cognitivi, ma ad esperienze di sé più basali, in base alle quali ad es. il proprio corpo viene vissuto come un oggetto in ‘terza persona’. In questo caso i pazienti riferiscono di percepire il proprio corpo ‘strano’, come trasformato: “io ascolto la mia voce quando parlo, ma è come se provenisse da un altro luogo”, a volte hanno la sensazione di osservare le proprie azioni dall’esterno, come se loro ne fossero semplici testimoni, e i loro comportamenti fossero determinati da un qualche macchinario estraneo al sé (perdita del senso di ownership), “non sono io che ha voluto compiere quell’azione…è come se il mio corpo fosse guidato da un microchip..” (Parnas e Handest, 2003). Il disturbo dell’auto-affezione si riferisce invece alla alterazione della consapevolezza di sé come soggetto e autore delle proprie esperienze e delle proprie azioni (perdita del senso di agency). Il senso di sé e del vivere immerso in un mondo perde la propria vitalità e la propria legittimità, il sentimento di essere il soggetto delle proprie esperienze viene diminuito in maniera più o meno profonda, fino ad arrivare a sentimenti di passività estrema e di alienazione: “sento di non essere più me stesso..”, “i miei sentimenti sono diminuiti…non li sento più miei”, “le cose che provo o sento mi sono state messe in testa da un’altra persona..” (Parnas e Handest, 2003). L’alterazione dell’articolazione delle relazioni con il mondo si riferisce alla perdita del ‘contatto vitale’ con la realtà. Infatti la trasformazione dell’ipsetà è accompagnata da una compromissione dei normali rimandi di significato degli oggetti e delle situazioni mondane. Il mondo appare stravolto nei suoi significati, perde la sua familiarità e questo rimanda al paziente vissuti di estraneità e perplessità. In questi pazienti si ha quella che la tradizione fenomenologia ha descritto come crisi del ‘senso comune ’ e ‘perdita dell’evidenza naturale ’.

L’eterogeneità della schizofrenia, secondo la concezione della nosografia tradizionale e della neurobiologia, viene ad essere notevolmente ridimensionata se si assume il disturbo dell’ipseità come ‘centro di gravità ’ delle varie manifestazioni patologiche. Infatti le alterazioni dell’ipseità possono essere messe in evidenza in ciascuna delle tre forme sindromiche attualmente accertate dalla nosografia contemporanea: la forma “positiva”, quella “negativa” e quella “disorganizzata” (Parnas, 2015). Allo stesso modo, anche i deficit della cognizione sociale e delle relazioni interpersonali possono essere meglio compresi partendo dalle alterazioni dell’ipseità (Heering et al, 2016). “Inizialmente gli impulsi e le azioni corporee dei pazienti non sembrano sufficientemente radicati nella loro prospettiva in prima persona…Progressivamente le proprie azioni e i movimenti corporei diventano alienati, disincarnati e finalmente esternalizzati. I pazienti perdono il controllo sul proprio corpo e si convincono che le proprie azioni vengono emanate da forze esterne” (Hirjak et al, 2013).

2) Origine moderna della schizofrenia

schizofrenia e societàSebbene la schizofrenia sia considerata una malattia presente da sempre nella storia del genere umano, ci sono buone ragioni per ritenere invece che sarebbe un fenomeno relativamente recente. Il suo esordio infatti andrebbe collocato nel XVIII secolo, con una progressiva e importante diffusione nel corso del XIX sec. (Greenfeld, 2013; López-Ibor and López-Ibor, 2014). Questa ipotesi è stata suffragata soprattutto da due testi come On the History of Lunacy (Hare, 1998) e The Invisible Plague (Torrey and Miller, 2007) . La prima e inequivocabile descrizione di schizofrenia riportato dalla letteratura medica risale infatti al 1810, ed è il caso di  James Tilly Matthews, un paziente che vieen ricoverato nel Bethlam Hospital di Londra e descritto da John Haslam in Illustrations of madness  (1810/1988). Questo caso rappresenterebbe la prima descrizione accurata e completa della patologia schizofrenica nelle forme che l’hanno caratterizzata fino ai giorni nostri, caratterizzata cioè da esperienze di influenzamento del Sé, che viene avvertito come un oggetto che può essere manipolato e controllato da altri, e inoltre da quelle forme paradossali dell’esperienza di sé che riesce ad oscillare tra senso di grandiosità e alienazione (Sass, 1992): Matthews si sentiva a volte “…un automa mosso dalla volontà (agency) di altre persone,…altre volte invece l’Imperatore del mondo intero”.  Naturalmente viene spontaneo chiedersi se ci sono stati altri casi di schizofrenia in precedenza, ma se anche possiamo accettare questa possibilità, si può senz’altro affermare che questi casi erano di gran lunga meno frequenti che nel periodo che va dal XVIII sec in poi (Lopez-Ibor e Lopez-Ibor, 2014). Al tempo stesso, poichè viene spontaneo obiettare che altre descrizioni di comportamenti irrazionali sono state raccolte in epoche ben più lontane, Pérez-Álvarez et al. mettono in guardia dal non  confondere quadri simili dal punto di vista sintomatologico con l’essenza del fenomeno che rappresentavano. Come spiegano Jerome Kroll e Bernard Bachrach (2005), ad esempio: “il tentativo moderno di diagnosticare gli asceti e i mistici medievali escludendoli dal contesto del loro ambiente e trascurando l’impegno a Dio che costituì la caratteristica urgente e centrale della loro vita, è un esercizio di presunzione e insensibilità culturale”. Allo stesso modo anche la ricerca di casi di schizofrenia tra gli antichi greci e romani sarebbe inappropriata poichè il Sè dell’epoca classica non può essere paragonabile a quello moderno (Pérez- Álvarez, 2008). Ma il fatto di collocare la nascita e le radici della schizofrenia nell’epoca moderna non è un aspetto meramente temporale bensì è una prova di come gli aspetti sociali e culturali che hanno caratterizzato gli ultimi tre secoli – urbanizzazione industrializzazione – abbiano portato a una riconfigurazione del Sé  e del rapporto dell’individuo con il mondo, che hanno fatto seguito a profondi cambiamenti nella struttura sociale e familiare. La costituzione del Sé della modernità sarebbe all’origine della schizofrenia nelle caratteristiche che oggi conosciamo. Infatti con l’inizio dell’età moderna il Sé avrebbe assunto sempre più una dimensione individualistica, determinata anche da una crescente separazione tra individuo e società, e determinando una progressiva separazione tra interiorità ed esteriorità. Come scrive Norbert Elias, “un invisibile muro tra ciascun individuo e gli altri, e tra il self e l’universo, così come tra il ‘mondo interno’ e il ‘mondo esterno’, inizia a prendere corpo dall’alba dell’era Moderna” (Elias, 2001). Si assiste ad una progressiva accentuazione della separazione soggetto/oggetto, con il soggetto che si percepisce sempre più separato dal mondo e dagli altri. In linea con questi aspetti moderni del self, il pensiero può essere considerato più reale della realtà, e la realtà, a sua volta, un’illusione. In questo senso la schizofrenia rappresenterebbe l’esasperazione di questa particolare configurazione del self, e di questo peculiare rapporto con la realtà. Alla base di questi cambiamenti e come conseguenza di una complessa serie di trasformazioni (economiche, sociali, politiche, religiose, culturali, etc..) si può considerare la grande trasformazione di una società di comunità (con quelle istituzioni come la famiglia, il quartiere, il paese etc.. che favorivano un senso di coesione e appartenenza a strutture più ampie) in una società di individui, popolata da “estranei” (non solo nel senso della diversità, ma anche nel senso di “gente strana”), società nella quale si è smarrita la cornice di significato nella quale si viveva precedentemente (Elias, 2001).

3) Similitudini tra schizofrenia ed età giovanile 

E’ interessante notare che la nascita dell’adolescenza, come fase critica dello sviluppo, coincida con la nascita della schizofrenia. Infatti se è vero che i giovani ci sono sempre stati, l’adolescenza come età critica e fase esistenziale esite dal 18°/19° secolo in poi (Aries, 1996). Infatti se nel 18° sec. si assiste alla scoperta dell’ “infanzia” (prima i bambini erano considerati soltanto degli ‘adulti in miniatura’), da questo periodo in poi l’adolescenza rappresenterà quella fase di confine che mette in relazione l’infanzia con la prima adultità, e quindi uno stadio critico nella formazione dell’identità personale (Erikson, 1968). Le affinità storiche tra adolescenza e schizofrenia avrebbero a che fare con il processo di urbanizzazione e ciò che questo comportava: il passaggio dalle campagne alle città comportava una dissoluzione di quello stile di vita caratterizzato da rapporti sociali molto forti, centralità della famiglia e della comunità, aspetti protettivi nella rete di relazioni interpersonali. Nella vita di città invece la persona diventa molto più ‘individuo’: deve fare da sola le sue scelte, deve costruirsi un’identità sociale che è più legata ai propri sforzi e alle proprie azioni (che all’dentità del gruppo), deve partire da zero per affermarsi (Elias, 2001). Naturalmente i cambiamenti nello stile di vita nel passaggio dalla campagna alle città riguardavano anche le altre età della vita (infanzia, adulti, anziani), ma è ragionevole pensare che per i giovani, più impegnati nel problema della costituzione della propria identità e nel situarsi nel mondo secondo coordinate diverse, il problema della urbanizzazione dovesse essere molto più pervasivo.

Richard Sennett, in un suo libro dal titolo “the Fall of Public Man”, descrive come, a partire dalla fine del 18° sec. folle di giovani, senza legami tra loro, si radunavano nelle città in maniera progressivamente crescente, “stranieri e gente strana” (“strangers” e “strange people”) (Sennett, 1978). La schizofrenia, nella forma che inizia ad essere descritta in quegli anni per come oggi la conosciamo, probabilmente prende origine anche da quella generale trasformazione della società moderna, come descritta sopra. E’ inoltre di notevole interesse considerare come l’adolescenza rappresenta uno dei due periodi critici (l’altro è la fase peri-natale) nello sviluppo della corteccia prefrontale, che a sua volta è ritenuta una delle regioni cerebrali più implicate nella neurobiologia della schizofrenia (Haller et al., 2014). E poiché, come ben sappiamo, l’adolescenza è uno dei periodi critici nella costituzione del self, la schizofrenia può essere considerata allo stesso tempo un disturbo del neurosvilippo e un disturbo dell’ipseità, considerando che il cervello, grazie alla sua plasticità, può essere modulato dalle esperienze di vita, da fattori culturali e dalle sue capacità di adattamento al mondo reale. In sintesi il cervello umano andrebbe inteso come costantemente radicato in un continuo processo circolare di costruzione di senso che passa attraverso sé stesso, il proprio corpo e il mondo reale (Di Paolo e De Jeagher, 2012).

4) Prognosi migliori nei paesi meno sviluppati

Nonostante la schizofrenia sia un fenomeno trasversale alle diverse etnie e aree geografiche, il suo decorso risulta migliore nei paesi in via di sviluppo rispetto a quelli già sviluppati (Sartorius, 2007). L’ipotesi è che le strutture sociali e familiari esistenti nelle società pre-industriali e presenti ancora oggi nei paesi in via di sviluppo, esercitino un effetto protettivo nei pazienti schizofrenici, e che questi effetti si siano persi nel corso dell’industrializzazione (Lin and Kleinman, 1988). Al tempo stesso il fatto che questo disturbo non sia presente solo nelle società moderne ma anche in quelle meno sviluppate è spiegabile con il fatto che anche in quest’ultime sta avvenendo il graduale passaggio dalla comunità alla società degli individui con la conseguente riconfigurazione del sè dell’individuo e del suo rapporto con il mondo.

5) Alta incidenza della schizofrenia tra i migranti

Un’alta percentuale di casi di schizofrenia è stata riscontrata negli ultimi vent’anni in Europa nelle popolazioni di immigrati (Coid et al., 2008), e gli stessi dati stanno emergendo dalle popolazioni di rifugiati (Hollander et al., 2016). Le cause potrebbero essere cercate nei grandi cambiamenti sociali a cui queste popolazioni sono sottoposte: stress urbano, disoccupazione, povertà, separazione dalla famiglia e discriminazione razziale. Ci sono prove che sostengono come l’esposizione ad avversità sociali (disdegno, umiliazione, subordinazione) cui sono sottoposti i migranti porti a una sensibilizzazione del sistema dopaminergico mesolimbico, con conseguenze nella costituzione di processi psicotici quali idee deliranti, stati dissociativi, fenomeni di depersonalizzazione (Perona-Garcelán et al., 2012).

Ciò nonostante non tutti gli immigrati sul territorio europeo riportano gli stessi tassi di schizofrenia. Ad esempio l’incidenza tra migranti asiatici o turchi risulta più bassa rispetto ad altri gruppi (Chang et al., 2011; Veling et al., 2007). Come si può spiegare un dato del genere? Il motivo andrebbe ricercato nel loro sistema di emigrazione che coinvolge lo spostamento dell’intera famiglia permettendo il mantenimento del senso di comunità rispetto ad immigrati isolati dai propri legami affettivi con le famiglie d’origine (Coid et al., 2008). Quindi secondo gli autori sarebbe ora di tenere in maggiore considerazione il ruolo delle componenti sociali e culturali nello sviluppo di una patologia come la schizofrenia, invece di ridimensionarle e sacrificarle in favore di componenti genetiche e neurobiologiche, di cui peraltro ancora sappiamo ben poco.

6) Il mito della genetica: distinguere tra dati statistici e dati reali

Secondo gli autori non si può ridurre un fenomeno complesso come quello della schizofrenia ad aspetti genetici, senza considerare il fatto che quest’ultimi sono strettamente interconnessi ad aspetti epigenetici e socioculturali. Sia i problemi metodologici degli studi a favore della componente ereditaria, che i legami intricati tra genetica e ambiente precludono la possibilità di stabilire percentuali e relazioni causali come quella comunemente accettata che vede “la schizofrenia una conseguenza di effetti genetici” (Sullivan, 2005).

Al contrario, mentre i geni della schizofrenia sono ancora sconosciuti, ad essere noti sono alcuni meccanismi epigenetici come il rimodellamento della cromatina, la modificazione degli istoni e la metilazione del DNA (Rutten and Mill, 2009). Dunque, pur non screditando il possibile ruolo genetico, è fondamentale inserirlo nel contesto di vita della persona, ovvero nelle condizioni e negli eventi – abusi durante l’infanzia, attaccamenti disorganizzati, migrazione – che possono portare a cambiamenti epigenetici in grado di predisporre alla schizofrenia. La schizofrenia, dunque, può anche essere ereditaria, senza necessariamente essere considerata una malattia genetica (Jablonka and Raz, 2009).

7) Nuove prospettive per la psicoterapia

schizofrenia e societàL’ultima motivazione, che ‘chiude il cerchio’ del pensiero degli autori, riguarda il ruolo che una psicoterapia fenomenologicamente orientata dovrebbe ritagliarsi nella gestione del paziente psicotico.

Se collochiamo l’origine della schizofrenia in una crisi del Sé, è fondamentale confrontarci con la ‘persona’ e non con i suoi sintomi o, ancora peggio, fare soprattutto riferimento all’ipotesi di un malfunzionamento cerebrale o di geni sconosciuti e inafferrabili per il paziente (e per il clinico).  Per citare le parole di un paziente: “si parla di uno squilibrio biochimico (chemical imbalance)…, ebbene io e il mio amico, insieme, abbiamo determinato un equilibrio biochimico” (Davidson, 2003).  Al giorno d’oggi invece il trattamento con antipsicotici rappresenta la forma di terapia più accreditata, nonostante presenti tre limiti: 1) si concentra sui sintomi ignorando le circostanze che hanno portato alla crisi; 2) una volta iniziato, il trattamento con antipsicotici può “marchiare” il paziente, per cui le visite future saranno improntate sulla valutazione del dosaggio e del tipo di farmaco, portando al cosiddetto “ascolto del farmaco” e non della persona; 3) può rendere più difficile un percorso psicoterapeutico, considerato che l’obiettivo di una psicoterapia non vede nell’eliminazione dei sintomi la vera meta da raggiungere, bensì quella di modificare il rapporto che il paziente ha con i sintomi psicotici, favorendone la comprensione e l’inserimento in una cornice di significato personale. Il sintomo quindi andrebbe ricondotto all’interno del suo contesto biografico, individuando legami tra cognizioni ed emozioni, tra circostanze di vita e tentativi di adattamento ad essa, tra esperienze significative e riconfigurazione di queste esperienze attraverso la narrazione. La dimensione interpersonale dell’incontro tra terapeuta e paziente dovrebbe essere maggiormente orientata sulla comprensione dell’altro come una persona che sta vivendo una esperienza alterata del suo essere-nel-mondo, piuttosto che sul tentativo di riparare supposti malfunzionamenti neurobiologici. Inoltre una psicoterapia ad orientamento fenomenologico dovrebbe aiutare il paziente nell’ accettazione dei propri sintomi, accettazione intesa non come una passiva rassegnazione, bensì come un nuovo modo di relazionarsi, in maniera pro-attiva, ad essi, riducendo quella dimensione di iperriflessività che spesso caratterizza la schizofrenia e ne rende più problematico il trattamento (Fuller, 2013; Maiese, 2016).

pasquale

dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

Tratto da:

Pèrez-Alvarez M, Garcìa-Montes JM, Vallina-Fernàndez O, Perona-Garcelan S: “Rethinking Schizophrenia in the Context of the Person and Their Circumstances: Seven Reasons.” Front Psychol. 2016 Nov 3;7:1650.

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Psicopatologia e neuroplasicità ippocampale: il ruolo terapeutico dell’esercizio fisico aerobico

3365337619_1cf48245f2_zGrazie alle scoperte scientifiche dell’ultimo decennio è divenuto sempre più evidente l’importante ruolo delle esperienze e delle abitudini nell’indurre modificazioni strutturali e funzionali a livello cerebrale. Modificazioni che non avvengono solo quando si è bambini e adolescenti, ma, date determinate condizioni, si possono innestare anche nell’età adulta: il cervello cambia e si riorganizza, infatti, a partire dall’esperienze vissute della persona in risposta alle influenze interne ed esterne affrontate. Il concetto di neuroplasticità indica proprio questa malleabilità e si contrappone alla convinzione che ha attraversato la comunità scientifica in tutto il ‘900 riguardo la presunta immodificabilità del cervello una volta superata l’adolescenza. Tali modificazioni (che possono essere positive o negative) dipendono dal tipo di esperienze che ognuno di noi fa e dalle nostre abitudini di vita, questo vuol dire che esperienze ricorrenti ci plasmano nel tempo anche a livello cerebrale.

Per tali motivi, lo studio dell’impatto dell’esercizio fisico aerobico sul nostro cervello e sulla nostra salute è divenuto un tema che sta suscitando un certo interesse all’interno della ricerca clinica e neuroscientifica.

L’esercizio fisico aerobico (AE) può essere definito generalmente  come  quell’attività corporea che migliora l’efficacia del sistema di produzione dell’energia aerobica incrementando l’assorbimento massimo di ossigeno e la resistenza cardio- respiratoria (Voss et al., 2013a).

Diverse ricerche hanno dimostrato come l’esercizio aerobico abbia una forte influenza nell’indurre una neuroplasticità ‘adattiva’, funzionale al miglioramento delle performance cognitive e ad una significativa riduzione dei sintomi di persone con forme psicopatologiche anche piuttosto gravi, come ansia, depressione e schizofrenia.

Questi risultati aprono prospettive interessanti all’interno della clinica e della psicopatologia. Nella review di Aaron Kandola, Joshua Hendrikse, Paul J. Lucassen e Murat Yücel uscita recentemente in “Frontiers in Human Neuroscience” viene approfondito questo tema, entrando nello specifico dei correlati neurali associati all’attività fisica svolta con regolarità e del possibile ruolo di questa nella gestione clinica dei disturbi mentali.

In particolare, la review mette in luce come l’ippocampo possa avere un ruolo chiave nello spiegare i benefici clinici riscontrati in studi condotti su modelli animali e su essere umani.

Ippocampo e psicopatologia

L’ippocampo, situato nel lobo temporale e inserito nel sistema limbico, gioca un ruolo chiave nell’apprendimento, nell’orientamento spaziale, nella memoria contestuale ed episodica legata indissolubilmente all’emotività della persona. Dalle ricerche prese in esame nell’articolo emerge come sia un’area fondamentale nei processi cognitivi legati alla  costruzione della nostra identità e nelle capacità adattive dell’essere umano.

L’ippocampo è una struttura cerebrale in cui avvengono importanti processi di natura neuroplastica. In particolare è stato dimostrato come in quest’area permanga fin nell’età adulta il processo di neurogenesi, ossia la presenza di cellule neuronali indifferenziate capaci di autorinnovamento e multipotenti, cioè in grado di differenziarsi in diverse linee neuronali, quali i neuroni, gli astrociti e gli oligodendrociti. La neurogenesi, evidenziata nell’essere umano e nei  mammiferi adulti soprattutto a livello ippocampale, scoperta grazie alle ricerche di J. Altman e F.H. Gage, rende conto dei significativi cambiamenti strutturali a livello cerebrale correlati con le nostre esperienze vissute.

Probabilmente proprio per la sua specificità nei processi di neurogenesi, l’ippocampo è particolarmente vulnerabile a danni strutturali e funzionali in un ampio raggio di disturbi psichiatrici e neurologici (Bartsch and Wulff, 2015).

Diverse ricerche hanno messo in luce l’impatto dei disturbi mentali maggiori sull’ippocampo: in pazienti con patologie psichiatriche è stato riscontrato un ridotto volume ippocampale (Schmaal et al., 2016; Ellison-Wright and Bullmore, 2016), e l’inibizione di meccanismi legati alla neuroplasticità come fattori neurotrofici (BDNF)  e vascolari (VEGF) (Favalli et al, 2012)

A conferma di tale ipotesi, a livello funzionale, in molti disturbi mentali si sono evidenziati deficit nella memoria episodica (Barch and Ceaser, 2012), nell’orientamento spaziale e in diverse funzioni cognitive correlate con l’attività ippocampale (Darcet et al. , 2016)

È stato notato anche come le alterazioni delle funzioni dell’ippocampo possono influenzare altri processi non strettamente cognitivi provocando nelle patologie psichiatriche importanti deficit nella regolazione delle emozioni e dello stress. Per tali motivi, si comprende come sia importante tener conto dell’attività di questa regione cerebrale, che appare un importante crocevia tra aspetti emotivi e funzioni cognitive dell’individuo.


Esercizio aerobico e cervello

Un crescente numero di evidenze sta suggerendo che l’esercizio fisico aerobico (AE) svolto con regolarità potrebbe avere un impatto  importante  sulla  struttura  ippocampale  sia negli  umani che nei  modelli animali, influenzando positivamente il funzionamento di questa regione. Anche a livello strutturale sono stati notati cambiamenti significativi: l’esercizio fisico promuove la proliferazione dei precursori di nuovi neuroni (neurogenesi) (Voss et al, 2013), mentre gli stimoli cognitivi e l’apprendimento promuovono la sopravvivenza e il reclutamento delle cellule neoformate.

Tali modificazioni appaiono correlate a:

– un aumento del volume ippocampale

– un potenziamento della connettività neuronale (LTP),

– una migliore vascolarizzazione dell’ippocampo

– la promozione di fattori neurotrofici: ossia la proliferazione di quella famiglia di proteine di crescita neuronale determinanti nella sopravvivenza, sviluppo e funzione dei neuroni.

Sebbene sia importante ricordare che sono necessari ulteriori studi sistematici sugli esseri umani (dato che l’eterogeneità dei disturbi mentali rende difficile lo studio su modelli animali) per comprendere al meglio tali correlazioni, queste scoperte offrono spunti importanti sulle possibili applicazioni cliniche.

Applicazioni cliniche dell’attività fisica aerobica in psichiatria

Data la capacità dell’attività aerobica di indurre cambiamenti neuroplastici nel migliorare l’integrità dell’ippocampo e promuovere le performance cognitive, se ripetuta stabilmente nel tempo tale attività potrebbe essere un buon ausilio nel prevenire quei processi involutivi ippocampali così spesso evidenziati nei disturbi psichiatrici (Bartsch and Wulff, 2015).

L’ efficacia di tale attività fisica aerobica è appena stata indagata, infatti, come un possibile presidio terapeutico per contrastare il declino cognitivo e il deterioramento dell’integrità ippocampale associato all’invecchiamento o ai disturbi neurologici legati alla demenza (Ahlskog et al., 2011). E’ stato inoltre dimostrato come tale esercizio fisico svolto con regolarità possa migliorare le funzioni dell’ippocampo in una serie di disturbi su base neurologica studiati sugli animali (lesioni traumatiche, ischemiche, ecc.) (Patten et  al., 2015).

Attualmente, diverse evidenze confermano l’impatto dell’attività fisica nella riduzione di sintomi psicopatologici positivi e negativi della schizofrenia, dei sintomi depressivi (Knochel et al., 2012; Vancampfort et al., 2012; Firth et al., 2015; Rimes et al., 2015) e dei sintomi affettivi in senso lato (Cooney et al., 2012), così come viene evidenziata un’associazione significativa tra l’azione dell’attività fisica e l’incremento di concentrazione di fattori neurotrofici in pazienti schizofrenici (Kuo et al., 2013; Kim H. et al.,2014; Kimhy et al., 2015), con un miglioramento nelle performance cognitive legate alle funzioni esecutive, all’attenzione, al controllo inibitorio, alla velocità di lavoro, così come nella memoria spaziale e nell’apprendimento visivo (Kubesch et al., 2003; Vasques et al., 2011; Oertel- Knochel et al., 2014; Greer et al., 2015).

Ad esempio, in pazienti con schizofrenia un intervento di attività aerobica di 12 settimane ha condotto a un aumento del volume dell’ippocampo, della concentrazione di NAA (N-acetylaspartate) e ha migliorato le performances della memoria a breve termine e la memoria di lavoro (Pajonk et al., 2010; Lin et al., 2015; McEwen et al., 2015).

Attualmente, i disturbi psichiatrici importanti sono principalmente trattati con  terapie farmacologiche (antipsicotici, ansiolitici, antidepressivi, stabilizzanti dell’umore). Negli ultimi anni si è messo in evidenza come anche i farmaci utilizzati in psichiatria (in particolare antidepressivi e antipsicotici atipici, ma anche alcuni stabilizzanti dell’umore) riescano a determinare cambiamenti significativi nella neuroplasticità ippocampale, e come questo vada di pari passo con la loro efficacia terapeutica. Sarebbe quindi auspicabile che una terapia psicofarmacologica venisse integrata con miglioramenti degli stili di vita, incluso l’impegno in un’attività fisica aerobica costante (Rief et al., 2015).

Ad esempio l’aggiunta di regolare attività fisica aerobica ad un intervento antidepressivo tradizionale è stato dimostrato avere un forte impatto sulla riduzione dei sintomi depressivi dei pazienti, piuttosto che il solo trattamento antidepressivo (Knubben et al., 2007; Schuch et al., 2011; Legrand and Neff, 2016).

In un lavoro di qualche anno fa è stato evidenziato che pazienti con livelli basali più elevati di BDNF  (uno dei più studiati fattore neurotrofici) nel sangue, trattati con antidepressivi (SSRI), sperimentavano una riduzione più rapida dei sintomi depressivi seguendo un intervento di AE rispetto a quelli con livelli basali più bassi di BDNF ( Toups et al., 2011).

L’associazione di AE potrebbe essere particolarmente utile per quei pazienti che non rispondono ad un usuale trattamento con antidepressivi (Mura et al., 2014).

Interessante anche notare come lo sviluppo di disturbi psichiatrici aumenta il rischio di comorbidità con patologie degenerative come le demenze (Fusar-Poli et al., 2014; Anvenevoli et al., 2015), mentre l’AE, al contrario, è associata all’abbassamento del rischio di condizioni quali le demenze in età senile  o il deterioramento cognitivo associato ai disturbi di ansia e dell’umore (Martinsen et al., 2011; Mammen and Faulkner, 2013) così come alla patologia schizofrenica (Firth et al., 2015).

Conclusioni

Basandosi sulle evidenze disponibili, i vantaggi dell’AE possono essere integrati alla farmacoterapia tradizionale incrementandone l’efficacia del trattamento, sia per gli aspetti che riguardano la neuroplasticità, che per gli aspetti più specificamente cognitivi, che per il miglioramento sintomatologico in senso lato. Naturalmente, uno dei limiti di questa modalità di intervento terapeutico riguarda gli aspetti motivazionali e le difficoltà dovute ad un cambiamento importante di abitudini comportamentali in pazienti generalmente caratterizzati da una significativa passività nello stile di vita.

 

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dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

 

Immagine di copertina: brett lohmeyer (CC License/Flickr)

Come può aiutarci lo Yoga a combattere l’insonnia?

16519919231_ce788a4946_zSi sa che il sonno profondo é ristoratore ma spesso, quando affrontiamo momenti delicati della nostra vita esso è il primo a risentirne. Il continuo susseguirsi delle emozioni disegna, nel lungo termine, i suoi effetti sul nostro corpo: la muscolatura si contrae, la postura si modifica, gli organi interni si contraggono involontariamente. Questo condiziona la qualità del sonno notturno ed è il motivo per cui sentiamo esaurirsi le nostre risorse energetiche e al mattino ci svegliamo stanchi.

L’insonnia è una condizione molto frequente, soprattutto per il paziente oncologico: le angosce legate al futuro, il peso fisico e mentale della malattia e il vissuto di precarietà del presente generano spesso effetti sul corpo che ne influenzano la qualità del sonno manifestandosi con eccessiva sonnolenza diurna, difficoltà nell’addormentarsi, frequenti risvegli notturni o tendenza a svegliarsi troppo presto. Un pessimo riposo notturno può tradursi in irritabilità, disturbi dell’umore con aumento di ansia e vissuti depressivi, incremento della percezione del dolore e della fatigue. Favorendo la riduzione degli stati d’ansia e il distress, lo Yoga migliora la qualità del sonno, vediamo come.

Grazie agli effetti psicofisiologici della pratica, lo Yoga ci permette di combattere l’insonnia in molti modi:

  • Attraverso l’esecuzione di asana rilassanti che possiamo eseguire anche a letto, nella calma della nostra stanza, possiamo favorire la calma e la tranquillità. Questo tipo di pose agiscono direttamente sul sistema nervoso, riequilibrandolo attraverso una serie di processi fisiologici. Ad esempio la disattivazione del sistema simpatico, spesso iperattivato a causa dello stress cronico, oppure grazie alla stimolazione del nervo vago, il quale inviando impulsi a specifiche aree del cervello, favorisce, tra le altre, la regolazione dell’umore e del sonno.Praticare gli asana dolcemente e in maniera costante permette al nostro organismo di sciogliere gradualmente e delicatamente le contratture muscolari anche più profonde, permettendo al prana di fluire liberamente e di rigenerarci.
    La sera, risolte le incombenze quotidiane, è il momento migliore per praticare le tecniche di rilassamento. Gli stati emotivi legati alla malattia oncologica, spesso però, fanno si che il momento dell’addormentamento sia difficile, poiché i pensieri negativi e le paure tornano nuovamente a generare vissuti di ansia e depressione. Tecniche di rilassamento profondo come lo Yoga Nidra aiutano il paziente a prendersi cura di sé e ad allontanare i pensieri negativi che affollano la mente nei momenti di solitudine. Ritagliarsi un momento per sé, per rilassarsi aiuta a decongestionare la mente dai pensieri negativi. La progressiva e profonda distensione di tutti i muscoli e organi interni, generando un ritmo respiratorio più lento, favorisce l’addormentamento.
  • Le tecniche di visualizzazione utilizzate nello Yoga, rappresentano una validissima risorsa se eseguite durante il rilassamento. Infatti in questa fase il cervello produce le onde teta, più lente, tipiche della fase di veglia rilassata. In questa condizione di profonda calma e concentrazione la mente si apre, è suggestionabile e più disposta ad accogliere i pensieri.
    In questa condizione si può provare a visualizzare un bel ricordo, un pensiero felice o anche uno scenario in cui sentirsi immersi, come ad esempio un bel paesaggio e provare a percepirne la sensazione che genera nel corpo. Questo produce, non solo delle sensazioni di benessere, ma, agendo direttamente sul cervello, produce effetti positivi sulla funzionalità mentale o fisica.
  • Attraverso la meditazione si attua una sorta di sospensione di gran parte dell’attività neurale a favore dell’attivazione di zone cerebrali deputate alla regolazione e al passaggio dallo stato di veglia e attenzione, alla riduzione della coscienza, con la graduale comparsa del sonno. La meditazione, inoltre, aumentando i livelli di endorfine circolanti, è in grado di regolare la componente emotiva associata alla sensazione dolorosa e, agendo su specifiche strutture sottocorticali, è in grado di modulare la risposta evocata dall’attivazione periferica delle vie dolorifiche.
  • Le tecniche yogiche di respirazione sono un validissimo strumento per agire sulla fisiologia corporea e anche sulle emozioni. La possibilità di controllare volontariamente il nostro respiro ci offre la possibilità di regolare le fluttuazioni della nostra mente. Non a caso l’inizio della pratica coincide con la focalizzazione sul respiro: in questa fase, infatti, il passaggio da uno stato di affollamento mentale ad uno stato di calma è favorito dall’attenzione su di esso. Questo genera delle onde cerebrali compatibili con il sonno, la mente si calma e i pensieri si dissolvono.
    Secondo la scienza dello Yoga le due narici sono associate a due energie molto diverse tra loro: la respirazione attraverso la narice destra dona energia e stimola mentre attraverso la narice sinistra rilassa e calma. Un utile esercizio, quindi, può essere quello di otturare la narice destra e respirare per qualche secondo solo con la narice sinistra.

 

Barbara-Marinodott.ssa Barbara Marino

Psicologa e psicoterapeuta, esperta in psiconcologia

 www.yogaperilcancro.it

 

 

Foto dell’articolo di Global Panorama CC License/Flickr

Quando l’attività fisica e mentale riduce i sintomi di Parkinson e Alzheimer

Per secoli, il cervello è stato spiegato e concepito come una macchina immodificabile e geneticamente determinata in cui l’unico cambiamento possibile a partire dall’età adulta fosse la degenerazione dovuta all’invecchiamento. Una macchina portata inevitabilmente a logorarsi con l’uso e con il passare del tempo.

2905945970_21f07f8f79_zIn quest’ottica, qualsiasi attività fisica e mentale che si proponesse di limitare il declino cerebrale negli anziani per molto tempo è stata considerata marginale e di importanza limitata. La comunità scientifica, infatti, in questi decenni si è focalizzata principalmente sulla ricerca farmacologica, mentre i pazienti ricevevano diagnosi di Parkinson e Alzheimer con prognosi infauste, progressive, drammatiche, rimanendo passivamente in attesa di una soluzione ‘esterna’.

D’altra parte, se tutto è scritto nei nostri geni, c’è ragionevolmente poco spazio per l’iniziativa individuale.

Poi si è assistito a una vera rivoluzione copernicana delle neuroscienze, una rivoluzione dovuta a tecniche d’indagine sempre più sofisticate in grado di osservare l’attività neurale in vivo che hanno portato alla scoperta di una proprietà fondamentale del cervello: la neuroplasticità.
La neuroplasticità è la capacità del cervello di modificare la propria struttura e il proprio funzionamento in base all’attività mentale e in risposta alle esperienze vissute.

È stato il premio Nobel per la medicina Eric Kandel a dimostrare come l’apprendimento andasse ad attivare dei geni in grado di aumentare le connessioni tra i neuroni e tale scoperta ha dato il via ad un filone di ricerca impostato su un paradigma radicalmente diverso: la nostra mente non è rigidamente determinata dal cervello, ma a sua volta ‘plasma’ e modifica il cervello stesso. In questo cambio di paradigma, le nostre esperienze possono incidere ‘letteralmente’ sulla nostra carne e sul nostro cervello e la ricerca si è concentrata nella comprensione di tali processi.

Ancor più sorprendente, è la scoperta, nell’ormai lontano 1998, che il cervello è in grado di generare nuovi neuroni, grazie all’attività dell’ippocampo, regione cerebrale implicata nella memoria.

Ebbene, queste scoperte sono fondamentali per riuscire a comprendere come camminare, un’attività così familiare, così ‘umana’, così umile, possa essere una attività in grado di stimolare cambiamenti importanti a livello cerebrale. Se poi tale attività è abbinata al vivere un contesto ricco di stimoli, in grado di tenerci vivi e impegnati mentalmente, la cosiddetta ‘stimolazione cognitiva’, si attivano processi neurofisiologici in grado di ‘preservare i neuroni’ oltre ad attivare la proliferazione di nuovi cellule cerebrali (si veda gli studi di H. Van Praag et al., 1999).

Per spiegarvi in modo scientifico tali affermazioni, dovrebbe seguire una lunga storia di topi e dei loro cervelli, con topi in gabbie ricche di giochi e ruote per correre, confrontati con topi annoiati in gabbie vuote e tristi. Con il cervello dei primi più ricco di neuroni e di connessioni rispetto al cervello dei secondi. E chissà invece quanto saranno ‘ricchi’ i cervelli dei topi che vivono nei loro contesti naturali e che per fortuna loro nessun ricercatore avrà la possibilità di sezionare e misurare. O potrei raccontarvi del famoso ricercatore Donald Hebb, che suscitando l’orrore di molti, faceva vivere i topi liberi in casa propria, come animali domestici, e ne riscontrava un’intelligenza e una capacità di risolvere i problemi nettamente superiori.

Se attività fisica e mentale sono correlati a tali modificazioni cerebrali, si può capire come diverse ricerche stiano riscontrando un loro impatto decisivo nella prevenzione e nel decorso di patologie importanti come il Parkinson e l’Alzheimer, oltre ad avere un impatto potenzialmente decisivo sul declino cognitivo e la demenza.
Diversi studi evidenziano come l’attività fisica favorisca specifici fattori di crescita sia nelle cellule gliali che nell’ippocampo (Oliff et al., 1998; Zigmond et al.), aree fortemente implicate nell’insorgenza del Parkinson, dell’Alzheimer e della demenza, così come sembra che possano avere la possibilità di ritardare o fermare in modo significativo l’emergere dei sintomi parkinsoniani (si veda gli studi di J.L. Tillerson et al., 2003).

La predisposizione genetica non determina necessariamente l’insorgenza di queste malattie e i fattori ambientali e l’esperienza di vita interagiscono con il patrimonio genetico (T. Chow, 2013). Questo ci rende maggiormente comprensibile il fatto che un elevato livello di scolarizzazione riduca il rischio di Alzheimer e da un importanza fondamentale alla prevenzione attiva, una prevenzione che mette la persona e la sua capacità di iniziativa al centro.

Nel 2011 è stata pubblicata su Neurology, la rivista più importante del settore, una revisione sistematica sulle relazioni esistenti tra attività fisica e Parkinson basata su ricerche condotte su uomini e animali. In tale revisione, sono state prese in considerazioni tutte quelle attività fisiche in grado di aumentare il ritmo cardiaco e il fabbisogno di ossigeno. Da questa studio emerge che l’attività fisica dovrebbe avere un ruolo centrale nel trattamento del morbo di Parkinson.

A tal proposito, nel 2014, uno studio condotto su pazienti affetti dal Parkinson, ha dimostrato che camminare tre volte alla settimana per 45 minuti, per sei mesi, portava a miglioramenti nei sintomi motori e nell’umore, riducendo il senso di debolezza. Gli autori sottolineano che questi miglioramenti non erano dovuti al trattamento farmacologico che i pazienti comunque già seguivano (Ergun Y. Uc et al., 2014).

Nel 2013, uno studio condotto presso l’Università di Cardiff (P. Elwood et al., 2013) seguendo 2235 uomini per 30 anni, ha dimostrato invece come esercizio fisico, alimentazione sana, peso nella norma, basso consumo di alcol e il non fumare, riducevano del 60 per cento il rischio di demenza e Alzheimer. Di queste abitudini, l’esercizio fisico è stato ritenuto il fattore in assoluto più importante.

Assecondando alcune mie tendenze paranoiche, probabilmente, se un farmaco avesse avuto tali riscontri e risultati, questi studi avrebbero avuto molto più risalto (o un ufficio marketing più potente).

Questi risultati rimandano alla possibilità di avere una maggiore padronanza sulla propria saluteanche quando devono essere affrontate patologie organiche, oltre a sottolineare l’importanza di poter gestire in modo attivo la propria vita al di là della malattia. Camminare, pensare, leggere, infatti, non si sostituiscono ai farmaci, che hanno una loro efficacia seppur limitata, ma sono fattori fondamentali per favorire processi neurofisiologici che ci proteggono dalla malattia. I risultati di questi esperimenti ci dimostrano quanto sia importante l’atteggiamento mentale, la motivazione, la passione per affrontare tali difficoltà e come questi fattori possano addirittura interagire con la nostra genetica. Un quadro molto diverso dall’attesa passiva fatta di visite in cui ‘controllare’, senza poter fare niente, la progressione della malattia.

Ovviamente, tali attività comportano un impegno proprio nelle aree di funzionamento colpite dalla malattia: per questo diviene fondamentale il ruolo di un contesto supportivo, umano e professionale in grado di accompagnare la persona in questi percorsi di salute, per uscire dal circolo vizioso della malattia e dell’inattività innestato da diagnosi che seguendo un’impostazione scientifica ormai superata hanno il sapore di vere e proprie condanne. Contesti necessari per affrontare i forti stati depressivi spesso associati a queste patologie.

Mi vengono in mente, allora, la solitudine, l’abbandono, l’alienazione di molti istituti e case di riposo, in cui vivono i nostri ‘vecchi’ e penso a quei topi in gabbie prive di tutto degli esperimenti citati sopra.

Mi viene in mente il co-housing, dove vivere e rimanere mentalmente attivi, le aree urbane verdi, dove poter passeggiare, così come dei veri progetti di socializzazione e momenti di cultura per la comunità, dove i nostri cervelli possono nutrirsi ed appassionarsi alla vita. Mi vengono in mente contesti dove essere e sentirsi utili per sé e per gli altri.

E penso che un impatto significativo sui nostri cervelli queste realtà lo possano avere veramente.

 

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Edgardo Reali

Psicoterapeuta e Psicologo clinico

reali.edgardo@gmail.com

Tel. 3467206930

 

 

 

Foto di Donato Accogli

Cos’è la Psiconcologia?

14673670413_3925b336bc_zRicevere una diagnosi di cancro è uno tra gli eventi più dolorosi e traumatici che possano accedere nella vita di una persona, sia dal punto di vista fisico che psicologico. Nonostante l’avanzamento della ricerca e le recenti scoperte in materia di oncologia, la valutazione del cancro rappresenta ancora oggi nell’immaginario collettivo e nel vissuto soggettivo della persona ammalata, un processo lento e inesorabile che conduce a dolore e sofferenza e che si conclude inevitabilmente in maniera infausta.

Poche altre malattie hanno conseguenze così dilatate e invalidanti da generare ripercussioni su tutte le dimensioni della vita dell’individuo.

La reazione alla diagnosi e alla malattia, spesso infatti, devia da quello che è il normale processo di adattamento al trauma o alla crisi. Così la percezione di avere una patologia a minaccia per la vita, può favorire l’esacerbarsi di caratteristiche della personalità dell’individuo amplificando vissuti ansiosi o ipocondriaci oppure favorendo lo slatentizzarsi di disagi psicologici preesistenti che si manifestano nella vita quotidiana sotto forma di attacchi di panico, insonnia, fobie, vere e proprie sindromi isteriche, quadri ossessivi ecc.

Il corpo non è più vissuto come prima: la trasformazione dovuta alle modificazioni organiche derivanti dalla neoplasia, e quella dovute degli effetti diretti e indiretti delle cure, causa uno stato di malessere e disagio psicologico che alimenta spesso percezioni distorte dell’immagine corporea.
Tali sofferenze hanno ricadute gravi sulla qualità della vita malato oncologico, sull’aderenza alle cure, sul modo di reagire alla malattia, sulla percezione soggettiva dei sintomi modulando l’evoluzione della patologia a scapito della stessa sopravvivenza.

Il dolore psicologico merita ascolto al pari del dolore fisico: ecco perchè è importante, laddove il disagio venga avvertito in maniera schiacciante, chiedere aiuto ad uno psiconcologo, ovvero uno psicologo che abbia competenze specifiche di oncologia.

La psiconcologia è una disciplina, di recente sviluppo, che si occupa, quindi, della gestione e valutazione degli aspetti psicologici e psicopatologici connessi alla malattia neoplastica e le sue implicazioni psico-sociali.

 

Barbara-Marinodott.ssa Barbara Marino

Psicologa e psicoterapeuta, esperta in psiconcologia

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La Paranoia: una diagnosi dimenticata

C’è stato un tempo in cui quella della Paranoia era una diagnosi molto alla moda, un pò come accade oggi per la diagnosi di Disturbo Bipolare, almeno così come viene intesa in alcune scuole di formazione specialistica. Pensate che a cavallo tra l’ ‘800 e il ‘900, dal 70 all’ 80% dei pazienti che accedevano agli ospedali psichiatrici venivano diagnosticati come ‘paranoici’. Nei primi anni del secolo scorso, lo psichiatra svizzero Emil Kraepelin aveva tentato una sistematizzazione nosografica del concetto di Paranoia, nelle sue possibili declinazioni nosografiche, e ne aveva individuato sostanzialmente tre varianti: 1) una forma lucida e ben sistematizzata, la Paranoia propriamente detta; 2) una forma che rientrava nel quadro della Dementia Praecox (quella entità nosografica che di lì a poco sarebbe diventata la Schizofrenia), e cioè la forma paranoide, caratterizzata dall’andare incontro ad un progressivo ed ineluttabile deterioramento cognitivo e comportamentale; 3) e una Paranoia come sviluppo di una personalità, nella quale erano evidenti un irrigidimento e accentuazione di significati preesistenti.

Nella VI edizione del suo Trattato di Psichiatria (1899) Kraepelin cercò di delimitare in maniera chiara i confini della Paranoia propriamente detta, distinguendola da quella della Dementia Praecox, e quindi definendola come “un sistema delirante durevole, immutabile, che suole svilupparsi molto lentamente accanto ad una totale conservazione della chiarezza e dell’ordine nel pensiero, nel volere e nell’azione”.

La Paranoia di Kraepelin era quindi caratterizzata dalla produzione di un delirio interpretativo lucido, che esordiva “a freddo”, senza cioè significativi turbamenti dell’affettività, con le caratteristiche diella plausibilità e credibilità del tema delirante, sostenuto da una struttura logica e ben sistematizzata che, a differenza dalle forme paranoidee della Dementia Praecox, non andava incontro a deterioramento del comportamento e degli aspetti cognitivi.

La diagnosi di Paranoia la possiamo, quindi, considerare un primo tentativo di spostare il fulcro del paradigma epistemologico della psichiatria del primo ‘900 dalla nozione di processo, cioè di un quadro morboso caratterizzato dalla incomprensibilità dei significati e da una frattura definitiva tra esperienza normale e patologica, e quindi destinato inevitabilmente ad andare incontro a deterioramento (caratterizzato quindi dalla inesorabilità degli aspetti demenziali della follia, come si poteva ritrovare nella concezione unicista della malattia mentale di Griesinger, in quella della degenerazione di Magnan, e in maniera ancora più esplicita nella Demenzia Praecox di Kraepelin), alla nozione di sviluppo, dove il quadro morboso viene innescato da una reazione ad eventi di vita, e quindi mostra una buona comprensibilità nell’ambito dello stile di personalità e dei significati personali del soggetto.

In questo senso, infatti, la Paranoia rappresentava un proficuo ed interessante argomento di discussione non solo nel definire l’origine primariamenteaffettiva o intellettuale delle esperienze deliranti, ma anche per riflettere sull’antinomia tra il delirio come sviluppo di personalità, “destino fatale di una costituzione”, e quindi con una sua ‘comprensibilità’, e, in alternativa, il delirio come pocesso morboso, momento di rottura insanabile di una biografia, stravolgimento di significati che irrompono in una costituzione di personalità, destrutturandola.

Emil Kraepelin

Rispetto alla concezione romantica ottocentesca di Griesinger, che considerava il delirioprimariamente come un’alterazione dell’esperienza di sè e dell’affettività, che solo in un secondo momento veniva ‘razionalizzata’ in convinzioni deliranti (“..la stragrande maggioranza dei casi di follia prende origine da anomalie del sentimento di sè e dell’umore, e dagli stati emozionali che ne risultano..” , Griesinger, 1845), la concezione kraepeliniana rivede il paradigma della Paranoia definendola come una forma di alterazione della ragione (sottolineandone quindi la concezione intellettualistica, così come aveva fatto nella Dementia Praecox) non così grave però da involvere verso il deterioramento, ma caratterizzata da una forte coerenza narrativa, e in cui, soprattutto, non si assisteva al dissolvimento di una temporalità narrativa. Esisteva cioè in questi pazienti una possibilità di evoluzione biografica, non si assisteva alla frantumazione della propria storia di vita, come nei pazienti colpiti dalla Dementia Praecox: la temporalità del delirio rimaneva nell’ambito della temporalità della vita. Questo voleva dire che i percorsi esistenziali di questi pazienti andavano incontro ad una loro evoluzione biografica, nonostante la persistenza dei temi paranoici. In quegli stessi anni due psichiatri francesi, Serieux e Capgras, descrivevano il Delirio di Interpretazione (1909), che presentava forti analogie con la Paranoia di Kraepelin. Infatti i due autori francesi, pur sembrando riferirsi agli stessi malati, dal punto di vista del “meccanismo generatore” della patologia iniziano a introdurre il concetto della ‘follia’ non più come demenza, ma come squilibrio delle funzioni psichiche. Nel delirare di questi pazienti, infatti, i due autori sottolineano come fosse centrale il fenomeno della iperrazionalità, cioè una vera “ossessione di causalità” dell’ intelletto/ragione che sembra volersi svincolare e autonomizzare dalle altre funzioni psichiche (come l’affettività o la volontà), creando una patologica disarmonia nel vissuto esperenziale della persona.

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Eugen Bleuler

Questa (cioè lo squilibrio e la disarmonia delle funzioni psichiche) è un’intuizione che sarà poi ripresa dalla concettualizzazione della Schizofrenia di Eugen Bleuler (descritta non più come demenza, ma come spaltung (scissione) e frammentazione di funzioni e complessi psichici), e che rappresentava un superamento della prospettiva demenzialista e degenerativa della malattia mentale. Inoltre Serieux e Capgras sottolineano anche una diversa concezione della temporalità nel delirio del paranoico, nel senso che mentre per Kraepelin questo si evolveva in parallelo con la biografia del paziente (manteneva quindi una propria temporalità narrativa), per i francesi la temporalità del delirio è una temporalità cristallizzata, “figèe”, immobilizzata in una ripetizione infinita dello stesso tema delirante. Per loro il delirio “si espande ma non si evolve”, il paziente delirante attraverso la ripetizione dello stesso meccanismo morboso, e la cristallizzazione dello stesso tema (persecuzione, gelosia, erotomania…) tende a ‘congelare’ la propria biografia. “Per questi pazienti il meccanismo delirante funziona come uno ‘stampo industriale’ che traduce ogni volta nella stessa forma la ‘tranche’ di vita della costruzione delirante che sta edificando. Il tempo del delirio é come il presente eterno dell’inferno dantesco, il tempo dove tutto é già accaduto.” (Del Pistoia, 2008) Un esempio di questo stravolgimento di prospettiva temporale, secondo Del Pistoia, lo si può trovare nel canto di Farinata degli Uberti, quando Dante si rivolge a Farinata chiedendo chiarimenti sulle parole appena pronunciate da Cavalcante dè Cavalcanti, che non mostrava contezza della sorte del figlio Guido nella contemporaneità della vita terrena:
“Deh, se riposi mai vostra semenza”, prega’ io lui, “solvetemi quel nodo che qui ha ‘nviluppata mia sentenza. El par che voi veggiate, se ben odo, dinanzi quel che ‘l tempo seco adduce, e nel presente tenete altro modo”.

  “Noi veggiam, come quei c’ha mala luce, le cose”, disse, “che ne son lontano; cotanto ancor ne splende il sommo duce.

Quando s’appressano o son, tutto è vano nostro intelletto; e s’altri non ci apporta, nulla sapem di vostro stato umano.

Però comprender puoi che tutta morta fia nostra conoscenza da quel punto
che del futuro fia chiusa la porta”.

Tornando alla distinzione tra la Paranoia di Kraepelin e il Delirio di Interpretazione di Serioux e Capgras, queste due categorie diagnostiche sembrano essere sottese da una sostanziale differenza di paradigma, la prima più legata ad una concezione ottocentesca del delirio, caratterizzata da una cifra sostanzialmente contenutistica (temi deliranti e loro evoluzione nel tempo), mentre la seconda più vicina ad una concezione nuova della ‘follia’, che iniziava ad affacciarsi ai primi anni del secolo, interessata maggiormente ai meccanismi generatori del delirio, e alla struttura psicopatologica fondante l’esperienza delirante. In questo senso il delirio del paranoico inizia ad essere letto anche in termini di sviluppo di una personalità preesistente, come viene magistralmente descritto nel concetto di sensitive beziehungswahn (delirio di riferimento di una personalità sensitiva) di Ernst Kretschemer, in cui è evidente lo sforzo per una continua donazione di senso alle esperienze deliranti, con la necessità di un faticoso lavoro di ricostruzione delle dinamiche degli scompensi psicotici, nel tentativo di ricondurre alla personalità e alla biografia del paziente i significati dei contenuti deliranti. In questa prospettiva, cioè del delirio come sviluppo di personalità, sono attribuite al delirio del paranoico tre caratteristiche distintive: 1) conferimento al delirio di un significato “comprensibile” (inteso quindi come ‘reazione paranoide’ ad un evento) 2) continuità tra delirio e stile di personalità 3) ottimismo della prognosi. Questo voleva dire che il delirio paranoico nell’ambito di uno sviluppo di personalità rappresentava un deragliare temporaneo del senso e della ragione, che non perdeva definitivamente la possibilità di rientrare nel mondo dei significati condivisi dalla normalità del ‘senso comune’ (in questi casi l’allontanamento dalla funzione del reale sarebbe solo transitorio).

3250925689_6b1e86a997_zUn’ ultima interessante riflessione sulla paranoia intesa come sviluppo di personalità riguarda l’accostamento di questa alla dimensione psicopatologica dell’ipocondria, accostamento prospettato da una certa tradizione fenomenologica e ben comprensibile nell’ottica di un modello teorico post-razionalista dell’ esperienza. Secondo questa prospettiva si possono individuare delle modalità di esperienza psicopatologica comuni e caratteristiche nel delirio paranoico e nell’ipococondria, quali in particolare l’argomentare e il vissuto del corpo opacoL’argomentare infatti esprime quella continua ricerca di accreditamento sociale della propria esperienza che, nell’ipocondriaco riguarda il vissuto della propria corporeità e la spasmodica ricerca di riconoscimento di una patologia fisica che sfugge ad ogni condivisione ed oggettivazione medica, che diventa anche una continua richiesta di riconoscimento di un’identità (fosse anche quella di un corpo malato), e dove è proprio la classe medica ad incarnare le sembianze del persecutore (incapace di riconoscere la propria ‘malattia’, mal disposta e poco attenta ai problemi fisici presentati, fino alla percepita astiosità nei propri confronti)/perseguitato (ritenuta responsabile della propria sofferenza e quindi legittimamente  oggetto di comportamenti persecutori). In qualche modo è lo stesso corpo a poter essere considerato oggetto della propria erotomania, gelosia, querulomania, come brillantemente aveva intuito Tatossian. Nel paranoico propriamente detto, invece, l’argomentare e la ricerca di accreditamento sociale si sostanziano nella pretesa di avere una costante conferma alle proprie idee deliranti, come appare evidente in un delirio erotomanico dove la prospettiva dell’altro è così distante dalla propria esperienza che, quello che agli altri appare come ‘stalking’, per il paziente paranoico è ‘romantico corteggiamento’, secondo il detto popolare che “in amor vince chi fugge” . Sicuramente le modalità narrative nell’argomentare dei paranoici appaiono molto più assertive e rigide di quelle degli ipocondriaci, ma le dinamiche esperenziali sottese, così come la continua ricerca di riconoscimento e accreditamento sociale, sembrano condivise. E anche nell’esperienza del corpo opaco, che nell’ipocondriaco si traduce nell’incapacità di attribuire significati personali ad un corpo ‘cristallizzato’ in una semantica che è quella del sintomo fisico e della malattia medica, le anologie con i vissuti della paranoia appaiono forti: si pensi soltanto alla polisemia e all’indeterminazione del corpo dell’Altro, opaco nell’inviare segnali reinterpretati continuamente e regolarmente in termini autoreferenziali (pensiamo all’attribuzione di ‘minaccia’ fatta dal paranoico, che proietta sullo sguardo o sulle movenze dello sconosciuto passante per strada un sicuro pericolo e una imminente certa aggressione da parte di un malintenzionato).

 

pasquale

dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

www.pasqualeparise.it

Tel. 388 58 88 729

 

Riferimenti Bibliografici

 

Kraepelin E.,  Trattato di psichiatria (1904), trad. it., Vallardi, Milano, 1907

Griesinger W.,  Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. Stuttgart. 1845.

Kretschmer E., Der sensitive Beziehungswahn, Springer, Berlin, 1918, 1954.

Serieux P. e Capgras G., Les folies raisosonnantes. Le delire d’interpretation. F. Alcan edit, Paris. 1909.

Del Pistoia L., Storia del concetto di paranoia. In Psichiatria generale e dell’età evolutiva, 43, 4, pp.271-303. 2006.

Del Pistoia L., I duri veli. Viaggio psicopatologico attraverso l’Inferno di Dante. PubliEd, Lucca. 2010.

Del Pistoia L., L’experience du corps vècu dans la paranoia. L’Evolution Psichiatrique, 70, 2, pp. 323-332. 2005.

Tatossian A., Phenomenologie de l’hypocondrie. In Psychiatrie phenomenologique. ETIM, Paris, 1997. Trad. It. Antropologia fenomenologica, a cura di Lorenzo Calvi, F. Angeli editore, Milano, 1981.

Sintomi somatici e disturbi emozionali

Nella pratica clinica della psichiatria capita con una certa frequenza di raccogliere storie di pazienti che arrivano al nostro ambulatorio dopo aver percorso un lungo itinerario di visite specialistiche ed esami strumentali di tipo prettamente medico o neurologico. Sono quei pazienti che giungono con diagnosi di “colon irritabile”, “fibromialgia”, “nevriti”, “prostatiti”, “gastrite cronica” etc., ma anche senza alcuna diagnosi e soltanto con una sintomatologia di tipo somatico. Questi pazienti generalmente non sono riusciti ad ottenere alcuna evidenza o riscontro strumentale nell’ambito della medicina di base e specialistica, e non hanno mostrato risposte significative a molteplici tentativi di terapie mediche e, solo dietro insistenza dei familiari o del medico di base (ormai esausto per l’ennesima richiesta di ulteriori accertamenti specialistici), arrivano all’ambulatorio dello psichiatra. Tale problematica, indicata dalla letteratura specialistica come “medically unexplained symptoms”, rappresenta un importante problema di sofferenza personale per i pazienti interessati, spesso con decorrenza cronica.

Una sintomatologia di tal genere, comunemente indicata come “psicosomatica”, rappresenta anche un significativo problema sociale in termini di costi aggiuntivi e sostanzialmente inutili per il sistema sanitario, riduzione delle capacità lavorative, sovraccarico di richieste di approfondimenti diagnostici e specialistici per la medicina di base.

Questi quadri clinici a carattere prevalentemente somatico, spesso, sono riferibili a problemi di natura psicopatologica, sottesi da una sofferenza emotiva che il paziente non riesce ad ‘afferrare’ e ad esternare, e spesso si configurano in veri e propri quadri depressivi ‘coperti’. I pazienti, in questi casi, non hanno consapevolezza di alterazioni affettive o di problematiche emotive, la loro ideazione rimane prevalentemente centrata sulla sintomatologia somatica, e questa polarizzazione dei propri atti riflessivi permette loro di evitare di confrontarsi con temi emotivi più profondi, mascherandoli alla propria consapevolezza.
Il “Parrucchiere depresso dal persistente bel tempo” del quadro di Dalì sembra riproporre, utilizzando la cifra del paradosso, il problema di una sintomatologia somatica che non trova spiegazioni soddisfacenti nell’ambito della clinica medica, dove sintomi fisici e problemi psichici si rincorrono come il sole con le nuvole del dipinto, e dove il paziente può essere ‘depresso’ nonostante il “persistente bel tempo”.

Un lavoro scientifico di qualche anno fa stimava, e la stima era per difetto, che i costi a carico del sistema sanitario per questo tipo di disturbi (rivelatisi poi funzionali e quindi “inesistenti” dal punto di vista medico), nei paesi dell’Unione Europea, avrebbero di gran lunga superato i 20 miliardi di euro relativamente al solo anno 2010 (Gustavsson et al, 2011). L’esempio paradigmatico di tali disturbi è senz’altro quello della fibromialgia, diagnosi che non ha mai trovato un suo corrispettivo anatomo-funzionale (in altre parole il paziente non ha nulla che non va dal punto di vista fisico, il suo corpo è integro), ma che viene fatta con una certa frequenza per dare un nome, e quindi un corrispettivo diagnostico, a dei sintomi fisici dolorosi che altrimenti rimarrebbero senza definizione! In effetti una sintomatologia di questo genere, che esiste senza però poter essere dimostrata e oggettivata dalla medicina ufficiale, crea spesso significativi problemi nel rapporto medico-paziente nella misura in cui mette a dura prova la credibilità e la competenza professionale dei medici e la credibilità e la legittimità dei pazienti. Infatti i medici, dopo un lungo e frustrante iter diagnostico, interpretano tale sintomatologia fisica come di natura ‘psicologica’ (“è tutto nella sua testa..”), o comunque tendono ad disconoscerne la natura medica o ‘reale’. Il rischio per il paziente è dunque quello di essere considerato “illegittimo” e “deviante”. D’altra parte per il paziente è il medico a non essere ritenuto abbastanza preparato per capire qual è il loro problema, e questo porta ad un atteggiamento di squalifica e disconoscimento del proprio ruolo professionale.

Nella pratica della medicina generale da una parte c’è la frustrazione del medico di fronte ad un paziente che non riesce a diagnosticare, e che gli evoca spesso sentimenti di impotenza. Dall’altra ci sono le aspettative dei pazienti che richiedono una legittimazione, e quindi un aiuto, rispetto a dei livelli di sofferenza spesso invalidanti su molti aspetti della loro vita. “Essere diagnosticati da l’autorizzazione ad essere malato. Quello che prima era un disturbo, diventa ora una malattia” (Jutel, 2010). E’ frequente quindi che le esperienze dei medici e dei pazienti, nell’ambito di questo tipo di patologia, diventino caratterizzate da sentimenti di risentimento e ostilità avvertiti da entrambe le parti.

Riporto ad esempio del problema un brano tratto da un post di un social forum molto frequentato in rete:

3077803273_aa67f9fb69_z Fibromialgia non so se sapete cos’e’ , neanch’io lo sapevo fino a quando mi e’ ‘ stata diagnosticata : disturbo dei neurotrasmettitori una specie di reumatismo che colpisce i muscoli e le articolazioni… in pratica ,come mi ha spiegato l’ultimo reumatologo che mi ha visitato,e’ una malattia autoimmune , le difese immunitarie combattono contro gli anticorpi.. da questo combattimento scaturisce il dolore… dolore che non mi lascia mai… vivo con il dolore in tutto il corpo… noi fibromialgici abbiamo 18 punti doloranti nel corpo ,i tenders point. testa collo braccia gambe inguine ecc… soffriamo di gonfiori alle mani al volto alle gammbe, camminare diventa sempre piu’ difficile, il dolore non ci lascia mai neanche la notte…… Tutto e’ cominciato 3 anni fa dopo un influenza sono cominciati i dolori poi un giorno ero in scooter con mio marito e ad un tratto un dolore forte alla gamba sinistra mi ha bloccato!!!!!!! non riuscivo piu’ a scendere dallo scooter,al che vado dal medico… faccio le relative analisi e la diagnosi arriva subito Fibromialgia. ma cosa si puo’ fare chiedo… niente mi risponde il medico, bisogna conviverci, si tratta di nervosismo… …. io sono del parere che quando i medici non sanno trattare una patologia dicono subito e’ nervosismo ,ansia depressione .Da premettere che depressa non sono, come tutti ho i giorni si e giorni no , ansiona ? nervosa? nella normalita’….Da qui inizia il mio calvario da un medico all’altro non ancora finito .. all’inizio mi curano con antidepressivo che dicono agisce per il dolore, un mese di leggero sollievo e poi ritorno come prima, poi antinfiammatori vari che su di me non hanno alcun effetto, nel frattempo finisco 2 volte al pronto soccorso per dolore al petto…..(altro sintomo) ma neanche la voltaren ci puo’!!!!!!! adesso si’ che mi sento depressa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!non c’e’ cura?????e continuo la mia vita … con i dolori esco, vado al lavoro quando posso o passo giornate a casa e a riposo…. Sono un tipo testardo e non mi arrendo, mi documento sempre, e finisco a palermo da un neurologo , dato che dicono che e’ una questione di nervi, mi sapra’ curare lui, spero ,e vado piena di speranze… e meno male…questo dottore ha suo padre che ha la fibromialgia e quindi mi capisce!!!Sa di cosa parlo! sa dei dolori, dei bruciori all’orecchio che ogni tanto mi tormentano, capisce bene perche’ e’ uno che li vive e quindi e’ uno dei pochi medici che si interessa di questa patologia… e mi trascrive un farmaco per il dolore , solo per il dolore ,e che per avere la cura per fermare la malattia mi spedisce da un reumatologo che tratta la fibromialgia…( il 16 di questo mese ho l’appuntamento.)mi spiega che se non mi curo non camminero’ piu’ e che ho perso tempo…con la cura sto un po’ meglio, dormo di piu’ riesco a fare piu’ cose …..sono stata con dolori allucinanti per tre anni grazie a medici ignoranti..dal mio medico di base neanche ci vado più, quando ha visto il farmaco che prendo ha solo saputo dire:speriamo le faccia effetto!!!!!!!! gli auguro un giorno di provare cosa significa ….vivere cosi’….e anche se so che non guariro’ spero in una cura che mi faccia stare meglio!!!!!!!!! “ (testo scaricato dal social forum: http://blog.alfemminile.com/blog/seeone_425104_8873463/Sogni/fibromialgia)

Tali problemi somatici che non trovano una spiegazione medica pongono un problema di discrepanza tra conoscenza professionale specialistica ed esperienza quotidiana ‘laica’ della sofferenza. Infatti  possono “apparire incerti da un punto di vista medico anche quando sono devastanti da un punto di vista dell’esperienza” (Barker, 2008). La spiegazione psicologica dei sintomi da parte del medico può essere vissuta dal paziente come una sorte di delegittimazione, nel senso che questo implica che la patologia non é ‘reale’ come una malattia fisica. In questi casi la possibile ‘insinuazione’ di avere una malattia mentale (e quindi un disturbo psichiatrico) viene vissuta male, e non accettata, dai pazienti. Motivo per cui i medici tendono raramente a farle, e ricorrono a definizioni di scarsa evidenza scientifica come “psicosomatico”, “funzionale”, “somatizzazioni”, “fibromialgia” etc.

Nelle classificazioni mediche e specialistiche tradizionali, che spesso individuano questi disturbi come Disturbi Somatoformi, ci si riferisce soprattutto agli aspetti comportamentali della sofferenza e al disadattamento lavorativo. Da questa prospettiva vengono messi in secondo piano gli aspetti emotivi, anche perché questi rimangono sempre difficilmente afferrabili, in particolare nell’ambito della medicina di base, che rappresenta il primo importante punto di riferimento di questi pazienti. I pazienti, ma sono la minoranza, che riescono a superare questo primo filtro della medicina di base, e arrivano ad una valutazione specialistica (psichiatrica e/o psicologica), possono invece andare incontro ad un percorso di approfondimento e articolazione dei propri vissuti. In questi casi è frequente mettere in evidenza stati emotivi cristallizzati, sentimenti discrepanti inespressi, esperienze interiori poco integrate con la propria immagine di sé e la propria identità narrativa. E in questi pazienti spesso si mettono a fuoco dei nuclei depressivi (quelle che un tempo si chiamavano le “depressioni mascherate”), che nella maggior parte dei casi si riescono a risolvere con interventi farmacologici adeguati e/o con dei percorsi psicoterapeutici finalizzati a tematizzare quei livelli di sofferenza che, a questo punto, non possono più essere rappresentati e schermati soltanto dal sintomo fisico, ma necessitano di un’articolazione di quegli aspetti emotivi ed affettivi più profondi che il sintomo corporeo ha fino a quel momento mascherato.

 

pasquale

dott. Pasquale Parise

Psichiatria e Psicoterapeuta

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Tel. 388 58 88 729

 

 

Foto di Petras Gagilas

Le diagnosi improprie di DSA e i Bisogni Educativi Speciali

In questo articolo diamo uno sguardo al tema delle diagnosi improprie di Disturbo Specifico dell’Apprendimento.

Gli studi internazionali indicano che sono circa il 4-5% dei bambini della popolazione scolastica a soffrire di questi disturbi. Tuttavia in Italia, il dato, dall’approvazione della legge 170 in poi, è in costante aumento, arrivando in alcune regioni (come l’Emilia Romagna) anche al 10 %, mentre in altre (prevalentemente al Sud) il fenomeno è sottostimato e/o quasi ignorato.

Già questa eterogeneità indica come il fenomeno DSA non abbia una lettura univoca e debba essere ulteriormente indagato.

3486677908_894ec5ef56_zSu questa eterogeneità, attualmente, c’è un grande dibattito con i professionisti di settore che si dividono in fazioni opposte, tra chi afferma che il dato è in aumento perché adesso c’è la giusta attenzione e chi denuncia che è un modo per far accedere i ragazzi con comuni, ma talvolta gravi, difficoltà agli ‘sconti’ e alle ‘facilitazioni’ della legge 170.

La questione è importante, tenendo conto che una valutazione precoce, ossia nella fascia d’età tra i 7 e i 9 anni, è fondamentale per avviare interventi efficaci soprattutto in riferimento alla Dislessia.

Confondere una difficoltà di apprendimento con un DSA deriva dal fatto che le valutazioni diagnostiche non derivano da esami medici ‘obiettivi’ (l’eziologia definita di tali pervasivi disturbi ancora non c’è), ma dipendono (una volta esclusi ritardi e patologie organiche) dalla misurazione delle prestazioni dei bambini nella lettura, nel calcolo e nella scrittura: prestazioni confrontate con una campione di riferimento di bambini che questi disturbi non ce l’hanno.

Per tale motivo, le linee guida della Consensus Conference indicano chiaramente l’importanza di una osservazione globale della condizione del bambino nel momento della valutazione. Tuttavia questo può non accadere per vari motivi, portando a sottostimare variabili che porterebbero a necessarie diagnosi differenziali rispetto ad una medesima prestazione al di sotto della norma.

E non si può sottostimare l’impatto di una diagnosi di DSA sul minore e sulla famiglia: tale diagnosi (che rimanda a deficit di origine neurologica) può ‘costruire’ un’identità negativa che ha un effetto iatrogeno sul bambino, il quale ovviamente deve adattarsi e adeguarsi a questa nuova identità disfunzionale.

Ne è il più classico esempio, il caso di bambini che per i più svariati motivi hanno difficoltà di apprendimento che hanno un’origine affettiva e relazionale e che vengono velocemente e superficialmente etichettati come DSA, un po’ per moda, un po’ per l’eccessiva ansia (e mancanza di tempo) dei genitori, un po’ perché ci sono una miriade di professionisti privati che su questo fenomeno, di fatto, ci campano e si ‘iperfocalizzano’ (in buona fede) sulle difficoltà scolastiche ignorando altri aspetti fondamentali.

Tuttavia, può succedere anche che la diagnosi di DSA sia usata in modo totalmente improprio ‘a fin di bene’: ossia per bambini e ragazzi con grandi difficoltà legati all’integrazione sociale e culturale al fine di consentire loro l’accesso a Piani Didattici Individualizzati più flessibili ed evitare bocciature e ritardi che influirebbero negativamente sulla loro vita. 

Tuttavia è un’iniziativa impropria, soprattutto alla luce della Direttiva ministeriale del 27 dicembre 2012 “Strumenti di intervento per alunni con Bisogni Educativi Speciali e organizzazione territoriale per l’inclusione scolastica“ che consente di attivare percorsi didattici individualizzati anche in assenza di certificazione medica attraverso l’iniziativa diretta dei docenti per bambini in situazione di svantaggio socio-economico e linguistico.

Ma la distanza tra normativa e la realtà, in Italia, è sempre ampia e il recepimento delle direttive ministeriali più difficoltoso del previsto. Capita così che vengano fatte diagnosi di DSA a ragazzi di seconda generazione atipica (ossia che vivono in modo pendolare tra il paese di origine dei genitori e l’Italia) che hanno problemi più generali legati all’integrazione sociale o a ragazzi arrivati da poco in Italia attraverso le adozioni internazionali che affrontano l’apprendimento dell’italiano come seconda lingua.

Come se gli insegnanti, attraverso la ‘sanitarizzazione’ di determinate difficoltà, si sentissero più legittimati ad essere flessibili.

Ad esempio, i ragazzi adottati arrivano a scuola sprovvisti di una palestra ‘naturale’ e ‘giocosa’ dove imparare quella che per loro è una seconda lingua e si trovano di fronte ai duri testi di grammatica, difficili anche per i bambini madrelingua. Ma mentre quest’ultimi hanno avuto molti anni per imparare l’italiano in contesti familiari e affettivi (e una nuova lingua si impara attraverso stati emotivi ‘rilassati’ in situazioni pratiche di vita), i ragazzi adottati, in assenza di attività laboratoriali e didattiche individualizzate, si ritrovano semplicemente dentro curricula ordinari, un po’ messi da parte (gli insegnanti devono pensare al resto della classe), un po’ parcheggiati, con la fretta di recuperare il gap linguistico, spesso attraverso strumenti e metodologie inadeguate.

Una lingua, infatti, si impara primariamente ‘abitandola’ (pensiamo a come si impara l’inglese, ossia vivendo e praticando la lingua) e non seguendo i libri di grammatica.

In assenza di una strutturazione flessibile e specifica della didattica, che richiederebbe più insegnanti e più attività, i ragazzi spesso si trovano a dover ‘correre’ per raggiungere le prestazioni dei pari età di madrelingua italiana e qui può arrivare la ‘protettiva’ (e impropria) diagnosi di DSA per ‘salvarli’. Diagnosi che al tempo stesso li chiude in categorie che non rappresentano effettivamente la loro situazione.

Al contrario, queste diagnosi possono diventare profezie che si autoavverano e questi ragazzi, trattati da DSA, lo diventano, soprattutto se famiglia, scuola ed educatori, non riconoscono l’utilizzo strumentale di questa ‘etichetta’ in cui le loro competenze vengono confrontate tout court alle prestazioni di pari età madrelingua.

Tuttavia il processo di implementazione dei BES senza certificazione medica per situazioni di disagio psicologico, sociale e linguistico si sta diffondendo, ma ci vuole tempo, e soprattutto ci vorrebbero delle risorse che tutt’ora mancano sia per una vera individualizzazione della didattica, sia per l’aggiornamento professionale del corpo insegnante, spesso avvisato di queste innovazioni più dalle associazioni di genitori e dai professionisti privati, che da corsi preposti a questo.

5240407225_9d3b6c9530_o-1050x700Questo processo di rinnovamento è essenziale, soprattutto alla luce del fatto che le famiglie italiane composte solo da stranieri sono ormai oltre 1 milione e 300mila e i minori hanno quasi raggiunto quota 1 milione, dieci volte più dell’inizio degli anni Novanta, di cui molti nati in Italia da genitori immigrati e oltre 800mila di loro occupano un banco nelle nostre aule scolastiche (fonte ISTAT 2014).

Recentemente sono state pubblicate anche le linee di indirizzo per il diritto allo studio degli alunni adottati pubblicate dal MIUR nel 2014 che definiscono i bisogni speciali di questi e le caratteristiche di una didattica che tenga conto della specificità della loro situazione senza dover  ‘patologizzare’ la loro condizione.

Queste azioni normative offrono il riconoscimento di queste specifiche difficoltà senza dover chiamare in causa la certificazione di una disabilita cognitiva: in altre parole offrono nuove possibilità d’essere in difficoltà.

Come detto, le scuole fanno ancora difficoltà a recepirle e ad attuarle, ma il fatto che esistano, così come è stato per la legge 170, offre attualmente la possibilità quantomeno di indicare diritti altrimenti invisibili.

Tutto questo, mentre siamo in attesa che ci sia un rinnovata attenzione ‘economica’ a questi nuovi compiti cruciali, eppur ignorati, che la scuola ogni giorno deve perseguire.

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Edgardo Reali

Psicoterapeuta e Psicologo clinico

reali.edgardo@gmail.com

Tel. 3467206930

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Foto di The Green Party of Ireland Comhaontas Glas  (CC License/Flikr)

Foto 2 di Lorenzo Schiavi (CC BY-SA 2.0)

Quando l’ovvio non è scontato: i disturbi specifici di apprendimento

disturbi-dellapprendimento-heather-aka-mollySono ormai diversi anni che stiamo assistendo ad una diffusione sempre maggiore della diagnosi di disturbo specifico di apprendimento (DSA) nella popolazione scolastica.

Non è facile spiegare perché questo accada, dato che questa situazione è dovuta a diverse ragioni. D’altra parte l’eziologia dei disturbi specifici di apprendimento è ancora sconosciuta e molte sono le ipotesi sull’emergere di questo fenomeno.

E’ generalmente accettato che sono problemi di origine neurologica. Tuttavia, non sono pochi i professionisti che criticano questo tipo di ipotesi esplicativa, sottolinenando la natura emotiva che starebbe alla base di tali deficit e le difficoltà delle famiglie contemporanee a star dietro ai loro figli.

Stiamo parlando di bambini che in passato erano considerati svogliati, i tipici ‘bambini che non si impegnano abbastanza’, destinati, una volta ragazzi, ad un precoce abbandono scolastico per svolgere professioni manuali.

Questa impostazione permane ancora in molti insegnati producendo pregiudizi, sofferenze e colpevolizzazioni improprie che travolgono i bambini con queste difficoltà e le loro famiglie, lasciate sole durante interminabili e frustranti pomeriggi davanti ai libri.

Problema neurologico? Problema emotivo scambiato per deficit? Problema familiare? Inadeguata preparazione degli insegnanti?

Nella mia esperienza professionale mi è capitato di imbattermi in tutte queste situazioni. Ho visto ragazzi dislessici seguiti da madri perfette, in cui non c’era nessun problema affettivo, ma ero proprio il deficit neurologico, unito alla ‘normale’ competizione scolastica, a provocare terribili disagi emotivi. Così come ho visto enormi problemi d’ansia tramutarsi in deficit neurologici, che magicamente sparivano appena il bambino si rilassava: il problema è che non era facile per lui rilassarsi di fronte a test cognitivi di lettura e di calcolo e una diagnosi di DSA diveniva un’inevitabile ed inadeguato modo di comprendere le sue difficoltà.

Attualmente, vedo una scuola sempre più in difficoltà, che arranca di fronte alle richieste sempre più complesse della società in cui è inserita e senza risorse arretra, decade, si chiude.

Certamente c’è un problema di sovradiagnosi dei DSA, dovuta alle crescenti difficoltà del sistema scolastico nel fornire strumenti e risposte a problemi sociali, culturali, emotivi dei ragazzi di oggi. Per tali motivi, queste etichette nosografiche spesso racchiudono impropriamente ‘semplici’ difficoltà di apprendimento che sono solo la punta dell’iceberg di situazioni complesse e multifattoriali.

Ma che cosa sono, di fatto, i veri’ disturbi specifici di apprendimento? 

Partiamo dall’elencarli: sono dislessia, disgrafia, disortografia, discalculia e riguardano specificatamente gli apprendimenti scolastici.

La dislessia, probabilmente la più famosa e invalidante, si manifesta con la lentezza, l’omessa correttezza e la mancata comprensione nella lettura.

La disgrafia si presenta come una difficoltà nello scrivere, in cui la grafia risulta scarsamente comprensibile.

La disortografia è la difficoltà nello scrivere seguendo le regole di ortografia.

La discalculia è una vera e propria cecità ai numeri e si presenta con la difficoltà nell’incolonnare i numeri nelle operazioni, nelle tabelline e nelle formule.

La caratteristica principale di questi disturbi è che permangono anche se il ragazzo si impegna nello studio per sei ore al giorno, per sei giorni a settimana, per anni di studio.

Ovvero, è sempre utile ripeterlo, sono difficoltà totalmente indipendenti dall’impegno dello studente e riguardano apprendimenti che solitamente vengono acquisiti dai più in poco tempo con la sola, anche totalmente disimpegnata, esposizione ai testi scolastici.

Eppure sono ragazzi del tutto normali, a volte intelligentissimi. Anzi, la diagnosi di DSA avviene solo se l’intelligenza è nella norma, se non ci sono disturbi sensoriali, se non si presentano disturbi emotivo-affettivi, se non ci sono concomitanti disturbi neurologici e non sono presenti deprivazioni socio-culturali.

E’ l’assoluta persistenza di queste difficoltà specifiche a distinguerli chiaramente dalle più comuni e normali difficoltà di apprendimento che hanno coinvolto più o meno tutti nel corso degli studi.

Di fronte a tali disturbi, gli insegnati si sentono inadeguati (e tendono per questo a colpevolizzare i ragazzi che li hanno), mentre i genitori si sentono frustrati e invasi dalla quantità di tempo che lo studio toglie a loro e al ragazzo.

In questa situazione, i ragazzi con DSA oscillano tra una naturale frustrazione, con senso di impotenza e vergogna, al totale rifiuto verso tutto ciò che riguarda la scuola e lo studio.

Questo può portare a demoralizzazione, scarsa autostima, ansia e deficit nelle capacità sociali: la percentuale di bambini con disturbi di apprendimento che abbandonano la scuola è stimata intorno al 40% (1.5% volte in più rispetto alla media) e da adulti questi ragazzi possono avere difficoltà nel lavoro o nell’adattamento sociale.

Esclusi, questi ragazzi hanno un rischio significativamente più alto di sviluppare psicopatologie importanti anche gravi, generate dalla spirale dell’isolamento e dell’impoverimento delle proprie esperienze di vita.

Per tutti questi motivi, in Italia c’è la legge 170, una legge all’avanguardia e per lo più non rispettata. Una legge che difende i diritti di questi ragazzi e di queste famiglie e in particolare il diritto a non morire dietro i libri per adeguarsi alla competizione dei ‘normali’.

Perché in fondo i ragazzi con questi disturbi impongono un ripensamento dell’insegnamento che riguarda tutti e la legge 170 richiede un cambiamento della cultura negli istituti scolastici e nelle famiglie.

Ad esempio, indica nelle mappe concettuali, nello sviluppo dell’apprendimento attraverso la tecnologia, nello sviluppo della comprensione globale più che all’esecuzione specifica, nuovi obiettivi che migliorano, di fatto, l’apprendimento di tutti.

Mentre la legge 170 ci indica l’utopia verso cui andare, ci scontriamo con la dura realtà in cui questi bambini passano di volta in volta dall’essere trattari come ‘ritardati’ un giorno e come ‘ribelli’ colpevoli il giorno dopo, in modo del tutto irrazionale.

In tutto questo, non ho ancora risposto alla domanda. Cosa sono allora i disturbi specifici dellapprendimento? 

Prendiamo il più diffuso di questi disturbi: la dislessia. Non c’è nessuna lesione, ma il cervello (per motivi che vanno ancora identificati) semplicemente funziona in modo diverso ed alcuni percorsi neurali, che nella maggior parte delle persone sono facilmente disponibili, in questi ragazzi non diventano ‘automatici’.

In altre parole, questi ragazzi devono processare le informazioni secondo altre modalità per compensare quest’assenza di automatismo: il problema è che sono modalità ignorate dalla didattica tradizionale, che si basa prevalentemente sulla letto-scrittura.

E’ utile fare una metafora per rendere chiaro in cosa consiste lassenza di automatismo: quando impariamo a guidare siamo tutti concentrati nell’imparare a utilizzare in modo coordinato i pedali e il cambio per scalare le marce.

Quando siamo alle prime armi, tali acquisizioni prendono quasi tutta la nostra attenzione e guidare un’automobile è un processo faticoso e poco piacevole che difficilmente ci consente di osservare il paesaggio, di utilizzare l’autoradio o di parlare agevolmente con il passeggero. Man mano che impariamo, tali difficili acquisizioni divengono processi del tutto automatici e la nostra coscienza, liberata da questi gravosi impegni, può concentrarsi sul viaggio, sulla musica e sul senso del percorso che stiamo facendo.

Ecco, pensate se queste acquisizioni non potessero mai diventare automatiche. Pensate alla costante fatica di fare attenzione a premere la frizione, a mettere la prima, accelerare, poi abbassare la frizione, mettere la seconda, e così via. Questo, ogni volta che prendiamo l’automobile. Questo per tutta la vita.

Guidare diventerebbe faticoso e frustrante. Potremmo farlo, ma solo per necessità. E senza alcun piacere.

Lo stesso accade per i ragazzi dislessici per la lettura, condannati a ricordarsi in modo cosciente per tutta la vita, che se vedono insieme le lettere -sci-, devono pronunciare la c in un modo, quando invece vedono le lettere -sco-, devono pronunciare la c in un altro modo ancora.

Questo fa sì che queste persone, leggendo, debbano ogni volta scandire ogni singola lettera  per associarla in modo cosciente al fonema corrispondente come se stesseroimparando a leggere ogni volta, nonostante letà e le ripetute esercitazioni.

Per noi è automatico e questo non perché studiamo bene, ci basta la sola e ripetuta ‘esposizione al testo’. Per i ragazzi dislessici no.

Per questo motivo, un errore molto comune è imporre moltissime ore di ripetizione a questi ragazzi, ma i ragazzi dislessici non devono ripetere, ma devono imparare diversi modi per avere accesso alle stesse informazioni.

Serve quindi un lavoro specialistico centrato su nuovi e diversi metodi di studio in modo da liberare lo spazio mentale, chiamato dagli psicologi ‘memoria di lavoro’, necessario a ‘liberare’ l’intelligenza di questi ragazzi, altrimenti invasa da questi elementi non automatizzati.

Ci sono diverse ipotesi riguardo queste difficoltà di funzionamento cerebrale: dal funzionamento anomalo del sistema magnocellulare della corteccia visiva al funzionamento deficitario del cervelletto deputato alla coordinazione motoria fine legata al linguaggio (sembra infatti, che la lettura sia correlata all’interazione tra cervelletto e corteccia in una ‘simulazione del parlare’ mentre leggiamo).

In ogni caso i DSA ci fanno scoprire alcune cose banalmente sorprendenti: leggere, scrivere e fare di calcolo sono processi cerebrali incredibilmente complessi. Non riuscire a fare queste cose può dipendere da cambiamenti funzionali leggerissimi a livello del cervello.

Se questi problemi emergono con forza in questi anni, probabilmente dipende dal fatto che la letto-scrittura un tempo non era un ambito così fondamentale e pervasivo dell’essere umano. Ora ci siamo letteralmente immersi tra internet e cellulare e questo comporta una nuova percezione di disabilità che al tempo dei nostri nonni non c’era.

In altre parole, questi disturbi ci mettono di fronte alla complessità di ciò che consideriamo più ovvio. Invece di accanirci nel costringere questi ragazzi ad adeguarsi alle tradizionali forme di didattica, dovremmo cambiare l’insegnamento integrandolo degli innumerevoli canali di informazione, audio e video, che l’epoca contemporanea ci ha dato a disposizione.

Perché l’intelligenza non si misura attraverso la velocità nel leggere o nel fare di calcolo: l’intelligenza si commisura alla capacità di comprendere il mondo e agire in modo sensato. E in questo, i ragazzi con DSA non hanno alcun problema.

 

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Edgardo Reali

Psicoterapeuta e Psicologo clinico

reali.edgardo@gmail.com

Tel. 3467206930

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Foto di Heather aka Molly | Flickr | CCLicense

DSA E LEGGE 170: COSA PREVEDE LA NORMATIVA?

4532630898_ee7d309faa_bIn caso ci sia il sospetto di DSA in un alunno, è opportuno chiedere aiuto a uno psicologo esperto in questo  tipo di  problematiche  per  una  valutazione  psico-diagnostica.  Per  una  maggior  tutela in questo tipo di difficoltà, ci si può avvalere della legge 170, con relativo riconoscimento da parte dei Servizi  Sanitari  Pubblici  o  accreditati al  rilascio  della  certificazione.

Diamo un  sguardo  sintetico alla  legge  170  (dell’8  ottobre  2010)  intitolata “Nuove  norme in  materia  di  disturbi  specifici  di apprendimento in  ambito  scolastico”,  rivolta  all’insegnamento  dei  bambini  e  dei  ragazzi  con disturbi specifici dell’apprendimento “che si manifestano in presenza di capacità cognitive adeguate, in  assenza  di  patologie  neurologiche  e  di  deficit sensoriali, ma  possono  costituire  una  limitazione importante per alcune attività della vita quotidiana” (Art. 1).

Sostanzialmente la  legge  introduce le  forme  didattiche  adeguate, le  agevolazioni,  i  supporti all’insegnamento che le scuole devono adottare nei confronti degli studenti con DSA. Nel comma 1, infatti, viene definito il diritto dello studente con diagnosi DSA di “fruire di appositi provvedimenti dispensativi e compensativi di flessibilità didattica nel corso dei cicli di istruzione e formazione e negli studi universitari”.  Il  12  luglio  2011  sono  stati  varati  anche il  decreto  attuativo  e le  linee  guida  che  dispongono indicazioni da seguire per gli uffici scolastici regionali e la famiglie dei portatori di DSA nell’ottica di un una tutela e di un supporto rispetto a questi ultimi.

La  legge  dispone  strumenti  compensativi  da  utilizzare  nella  didattica  all’alunno  con  DSA  indicati nel PDP (Piano Didattico Personalizzato) che sono vari, tra cui elenchiamo le mappe concettuali, la  registrazione  delle  lezioni,  i  testi in  digitale  e la  sintesi  vocale  per la  lettura,  l’utilizzo  della calcolatrice;  e  introduce  l’utilizzo di  strumenti  dispensativi,  valutati in  base  alle  capacità  dello studente  con  DSA,  come le  interrogazioni  programmate, le  verifiche  orali  e  non scritte,  tempi supplementari  per lo  svolgimento  delle  prove, la  valutazione  dei  contenuti  e  non  della  forma  nei testi scritti, la dispensa dal copiare e prendere appunti e dall’uso del corsivo.

Le finalità della legge sono molteplici:  1) garantire il diritto all’istruzione;  2) assicurare uguali opportunità di sviluppo delle capacità in ambito sociale e professionale; 3) favorire il successo scolastico attraverso misure di supporto; 4) garantire una formazione adeguata; 5) promuovere lo sviluppo delle potenzialità del ragazzo;  6) ridurre i disagi relazionali ed emozionali dovuti al disturbo; 7) adottare  forme di  verifica  e di  valutazione  adeguate  alle  necessità  formative  degli  studenti  e preparare  gli  insegnanti  e  sensibilizzare  i  genitori  nei  confronti  delle  problematiche  legate aidisturbi specifici dell’apprendimento; 8) favorire una diagnosi precoce e l’adozione di percorsi didattici riabilitativi; 9) incrementare la  comunicazione  tra  famiglia,  scuola  e  servizi  sanitari durante il  percorso  di istruzione e di formazione.

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Edgardo Reali

Psicoterapeuta e Psicologo clinico

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Foto: MissMessie| Flickr|CCLicense

Tossicodipendenza: il consumo non va spiegato, ma compreso

Intervista a Stefano Marchese, Psicologo e Psicoterapeuta docente dell’IPRA, sul tema della tossicodipendenza e della cura declinata secondo la prospettiva della psicologia cognitiva post-razionalista.

 

– Chi sono le persone che si nascondono dietro l’etichetta di tossicodipendente?

Innanzitutto mi preme dire che un lavoro sensato sulla cura, deve basarsi su una necessaria e preliminare riconfigurazione e ricollocazione delle parole e dei concetti usati.

La parola tossicodipendenza racchiude, secondo il metodo della generalizzazione e della categorizzazione, un certo numero di persone che sono accomunate dall’assunzione di sostanze stupefacenti e per questo sono inserite nei manuali diagnostici e nei servizi per le tossicodipendenze.

Ora il punto è che il concetto di tossidipendenza rischia di essere reificato dagli stessi dispositivi teorici e metodologici con cui si studia il fenomeno e dagli stessi servizi di cura.

In realtà sotto l’ etichetta  tossicodipendente, e nell’ immaginario che da essa viene a generarsi, sono da inserire tutte le persone che afferiscono ai servizi, pubblici o privati.

Tuttavia, il fenomeno del consumo di sostanze o dei comportamenti additivi non è descrivibile solo con il concetto di tossicodipendenza: molti consumatori, termine che ho imparato a preferire, non sono tout court tossicodipendenti, ma sono soggetti che consumano e allo stesso tempo hanno una vita lavorativa, affettiva, sociale integrata o almeno abbastanza integrata. La maggior parte delle persone che hanno rapporti con sostanze, infatti, sta all’ esterno dei servizi tradizionali di cura, e non perché non si vogliono curare secondo le traiettorie proposte da quei servizi ma perché non riescono a riconoscere in esse una possibilità d’ essere in cura .

Di conseguenza sarebbe molto più interessante e opportuna la domanda: chi sono le persone che si nascondono dall’ etichetta di tossicodipendente?

Rimanendo nell’ ambito della domanda direi invece che dentro i servizi tradizionali  (sert, comunità terapeutiche, centri diurni, cliniche, ) le persone che incontriamo sono persone che consumano varie sostanze e hanno dipendenze generate da specifici comportamenti che hanno assunto forme tali da non rendere possibili, insieme ad altre condizioni altrettanto importanti, la motilità dell’ esistenza personale, il fruire delle possibilità affettive-sociali disponibili nel proprio contesto.

Questa definizione mi pare essere quella più appropriata, rispetto alle visioni patologizzanti che sia in medicina che in psicologia, attraversando la maggior parte delle psicologie, descrive la tossicodipendenza a partire e presupponendo un principio a priori, un deficit in qualche funzione psicobiologica o biopsicologica,  che normalmente, in individui non tossicodipendenti, garantirebbe l’evitamento della tossicodipendenza.

11876661056_58cf3ea3eb_zSpostare il fuoco dalla funzione deficitaria alla dimensione di accessibilità alle possibilità pratiche di vita (fenomenologicamente, le possibilità d’ essere) è tutt’altro che un artificio retorico, motivato semplicemente da una specifica visione scientifica e culturale, ma che è gia dentro a tutti i tentativi di territorializzare la cura, dall’esperienza basagliana in poi, che però ha subito dei rimaneggiamenti tali per cui per cui un’ altra rifomulazione e proposta di domanda potrebbe essere: chi  e quale pensiero si nascondono  dietro al concetto di cura, al punto che il  territorio viene espropriato della sua naturale funzione di cura in quanto comunità?  

– Come funzionano i servizi pubblici che si prendono carico di queste persone? Quali servizi offrono?

Avendo in mente il tema della limitazione del potere di cura dei territori-comunità in quanto contesti generatori di occasioni di vita in generale, i servizi pubblici  che si curano delle persone con dipenendenze patologiche sono i ser.t., in genere organizzati dentro i dipartimenti, e che sono luoghi di cura inseriti dentro il servizio sanitario nazionale.

I ser.t. sono organizzati come gli altri servizi sul territorio, in equipe multidisciplinari. Ovvero le funzioni direttive  (nel senso etimologico e perduto del termine cioè che queste funzioni servono a rendere esplicite ed attuative le dimensioni di cura espresse a livello centrale e a livello politico-sociale) sono assicurate dai medici e dagli psicologi in un contesto dove la complessità dei fenomeni incontrati e riconfigurata dalla presenza di altre figure sociosanitarie come infermieri, educatori assistenti sociali. Nei ser.t si possono avere una serie di servizi integrati: la valutazione e la terapia medico-farmacologica (dove previsto) la consulenza o la terapia psicologica, la valutazione socio-ambientale, il reperimento delle risorse sociali e via dicendo.

Altre funzioni che ha il ser.t è l’ invio in altre strutture che non sono pubbliche ma convenzionate ovvero strutture per cui il servizio sanitario nazionale paga una retta inviando per un periodo di cura residenziale il paziente: sono le cliniche, espressione di imprenditoria del tutto privata che persegue fini privatistici, ossia il profitto insieme alla cura perché sono aziende nel temine che il mercato istituisce, e le comunità terapeutiche, per lo più gestite da associazioni o cooperative, molto spesso di carattere religioso altre volte di carattere sociale.

In alcune asl, ci sono articolazioni di servizi più complesse. Esistono servizi che nascono in parternariato con le cooperative e sono gestiti insieme, pensati ad esempio per collegare meglio il territorio alle strutture.

Il coinvolgimento del cosiddetto terzo settore (associazioni e cooperative) vuole rendere esplicita l’ esigenza di territorializzare la cura dentro una visione di riattivazione del possibile e delle risorse insite nella comunità sociale. Questo mandato è oggi molto depotenziato nel suo senso originario anche per il “semplice” fatto che questa dimensione non ha spazi ne fisici ne intellettuali per essere resa operativa nelle direzioni attuative. Per cui si assiste a questo fenomeno di slittamento: le istituzioni sanitarie territoriali pensate per sollecitare e potenziare le cure nel territorio arretrano e portano di fatto le persone dentro alle strutture, ovvero in luoghi chiusi, dentro delle mura.

Arretrando, il territorio rimane senza lettura, per cui il terzo settore, che nasce sul territorio, viene attratto (nel senso fisico del termine ma anche nel senso di rispondere ad un necessaria ambizione stabilizzatrice-rassicurante di natura politico amministrativa ) dai fenomeni di istituzionalizzazione e arretra anche esso dal territorio.

Rimangono poi i problemi di riconoscimento disciplinare e delle competenze, tra i vari attori e dentro le singole agenzie operanti a partire da basiche questioni contrattuali. E’ un mondo complesso ma anche affascinante.

– I servizi pubblici sono in grado di affrontare questo problema? Quali sono i problemi che riscontri nella tua pratica professionale?

Sono in grado e allo stesso tempo non sono in grado. Rispondono a certi tipi di esigenze e non ad altre. Negli ambulatori sono perfettamente in grado di rispondere a esigenze specialistiche: consulenze psicologiche, psicoterapia e quindi sono in grado di rispondere a persone che in genere “rispondono” a questi trattamenti.

Possiamo fare lo stesso discorso per le strutture comunitarie, per le cliniche, per i servizi integrati pubblico-privato sociale. Tuttavia, in tutte queste strutture rimane un anello debole se non proprio non proprio mancante: la fondamentale sollecitazione e animazione del territorio per far in modo che la cura sia attivata nelle comunità dove le persone vivono.

Dovremmo iniziare a pensare ai servizi di cura in generale come a dispositivi ermeneutici ossia dispositivi in grado di riconfigurare modi d’ essere e situazioni attraverso un linguaggio che connetta i fenomeni di cui si prende cura al contesto in cui emergono. Diversamente, si corre il rischio di usare concetti che non si riferiscono più a dei modi di essere attuali.

Ad esempio, prendendo come spunto il lavoro ermeneutico tradizionale sui testi scritti, molti libri anche antichi continuano ad essere usati e “ascoltati” perché il contenuto, attraverso il lavoro ermeneutico, è riattivabile nel quotidiano offendo reali possibilità di vita. Nel nostro contesto, noi siamo attorniati da dispositivi ermeneutici che non cogliamo come tali. Scuole, ospedali, tribunali sono dispositivi ermeneutici , tuttavia noi li percepiamo diversamente da un testo, ossia come entità immodificabili e dal significato definito e immodificabile.

Non mi sto riferendo a relativismi narrativi e a narratologie varie, sto tentando di rendere evidente che di qualsiasi servizio si parli, è  un dispositivo che nella storia di una comunità è stato “prodotto” come interpretazione prevalente rispetto ad un’esigenza che nella comunità veniva espressa in qualche modo. Un servizio, in modo specifico quello pubblico, è di fatto un’interpretazione di un esigenza della comunità, “metabolizzato” attraverso i discorsi disciplinari che però lasciano muta la cura spontanea che si attiva nei contesti umani, ovvero quella fetta di cura non iscrivibile nelle procedure specialistiche disciplinari, ma questo è un discorso vasto e riguarda il rapporto in generale tra il mondo delle discipline e il mondo della vita.

– Nel momento in cui una persona viene presa in carico perde la patente? Mantiene l’anonimato?

No. Non perde la patente, assolutamente come nessuno dei suoi diritti. Può avvenire il contrario, ossia una persona trovata positiva al drugs test alla guida, può accedere ai servizi e iniziare un percorso, non sempre necessario, per riavere la patente.

L’ anonimato è sempre garantito in tutti i servizi pubblici, non è possibile, anzi illegale, segnalare la presenza di una persona presso un qualsiasi servizio a terzi, siano essi istituzioni o privati.

Fanno eccezioni necessità specifiche di tipo giuridico penale ma sono la minoranza e controverse.

Esistono vari dispositivi che tutelano la privacy formali, a cui tutti devono attenersi in quanto obbligatori, sia informali che riguardano il modo in cui viene pensata l’ utenza: un esempio emblematico è il servizio per il quale lavoro, “progetto MamaCoca”, servizio della asl Napoli  1 e del consorzio GESCO,  pensato per persone che consumano cocaina e che difficilmente si rivolgono ai servizi pubblici perché rientrano tra quelli che si nascondono dall’ etichetta della tossicodipendenza.

Questo servizio è stato pensato con tutti i dispositivi relativi alla privacy di tipo obbligatorio, ma oltre questi, è stato pensato in un luogo che non fosse riconducibile ad un luogo di cura: un appartamento in un condominio senza indicazioni che facessero risalire al tipo di servizio, neanche sul citofono.

La scelta della casa, come luogo di cura, era dentro il dispositivo ermeneutico teso ad interpretare il fenomeno, per cui chi ha pensato questo servizio intendeva rispondere all’ esigenza che una comunità cittadina metropolitana  esprimeva, il consumo di cocaina, una sostanza ricreativa usata nei contesti non svantaggiati necessariamente, molto diffusa e che generava danni perché non esisteva una risposta efficace ad una domanda di salute reinterpretata.

In questo caso la scelta di un domicilio comune per la sede di un servizio era un modo per uscire sul territorio e per non istituzionalizzare, arrettrando entro le mura, un servizio.

– E’ vero che i ‘tossicodipendenti’ sono pazienti difficili?

Già il termine paziente è un termine ambiguo, posso rigettarlo nella sua dimensione medica e accettarlo nella sua dimensione etimologica, ad ogni modo ho imparato a preferire il termine di fruitore, o utente di un servizio.

E anche il termine difficile va decostruito. Oltre le responsabilità individuali e dei gruppi di lavoro specifici, esiste l’ errore, esiste l’ incompetenza, ma quando un paziente è difficile può darsi che sia nel trattamento non appropriato a lui, o, sicuramente peggio, che il dispositvo ermeneutico, il servizio e la cura esistente per rispondere a quella persona e a quell’esigenza non siano adeguati. Il modello di lavoro spesso non è adeguato. La maggior parte delle scuole di psicoterapia non sono attrezzate per lavorare con questo tipo di persone dentro un contesto.

Insomma a rendere difficile l’ utente  non è solo la storia dell’utente.

Generalizzando, è possibile dire che se lavori con un consumatore e la condizione per lavorarci è l’astinenza  soprattutto in contesti ambulatoriali non residenziali, l’ utente diventa difficile perché l’ astinenza potrebbe non essere un suo obbiettivo, ma potrebbe essere invece un suo obbiettivo consumare meno, consumare meglio o autoregolarsi . Attualmente si da ancora molta importanza nei servizi al concetto di astinenza, che viene sovrapposto a quello di cura, ma non occupano la stessa area operativa e lo stesso ruolo gerarchico dentro gli obbiettivi della presa in carico dell’ utente.

Infine ci sta la vicenda personale del consumatore: quanto meno si è appropriato della propria esistenza, quanto meno è andato incontro alle sue possibilità e al movimento naturale della sua vita, tanto più c’ è difficolta nell’ occuparsi di lui.   

Tuttavia, in tutti i casi c’ è qualcosa da poter fare, in tutti i casi ci sono i termini per un intervento possibile.

– Come funziona negli altri paesi? Ci sono modelli di assistenza migliori del nostro? Quali?

I modelli in Europa sono sostanzialmente simili per cui confrontabili, ma il fatto più rilevante che abbiamo avuto dagli altri paesi è che si è assistito ad uno sviluppo di reti associative anche informali di consumatori che hanno inteso  come obbiettivo fare pressione affinchè si evolvessero in una direzione condivisa sia le strategie di cura che le norme giuridiche. L’ orizzonte è l’ antiproibizionismo e la strategia è la riduzione del danno  due concetti molto vasti e non esenti da ambiguità, ma che hanno dato vita ad una serie di esperienze orientate all’ automonitoraggio del fenomeno e dei consumi, e anche alla diffusione di corrette informazioni sulle sostanze  utilizzando spesso canali online.

In Italia molto attiva è la rete ITARDD rete italiana riduzione del danno, che vede molto attivi alcuni operatori Napoletani, tra cui coloro che hanno pensato il servizio di cui facevo cenno prima, MamaCoca, Stefano Vecchio e Chiara Cicala.

Al momento quindi sembra che il territorio lasciato libero dalle istituzioni e con un terzo settore in bilico anche per i tagli ai vari bilanci abbia risposto direttamente con i consumatori che non sempre sono utenti di servizi  ma che sviluppano forme di cura informali sia legati ai contesti sia attraverso le comunità virtuali

Qual’è il rapporto tra psicopatologia e abuso di sostanze?

Sicuramente c’ è una correlazione ampiamente dimostrata in letteratura, ma dovremmo anche poter riformulare il concetto di psicopatologia insieme a quello di tossicodipendenza per i modelli  tradizionali.

Ad esempio, l’ abuso, in una persona senza apparenti disturbi psicopatologici, poteva “slatentizzare”un disturbo psichiatrico di tipo psicotico o comunque serio.

L’ altra possibilità offerta dei modelli tradizionali sono le doppie diagnosi, in cui sono coesistenti appunto  disturbi di ordine diverso. Un discorso ulteriore si può fare con i disturbi della personalità.

Prendiamo solo in esame la prima ipotesi, quella della slatentizzazione: essa deriva da una visione in cui il sintomo è già presente indipendentemente da tutto, c’ è un deficit. Per cui la sostanza va a insistere su delle aree cerebrali, stando in un’ottica neroscientifica, in cui il sintomo stesso starebbe appunto nascosto, oppure secondo un ottica psicologista, gli effetti della sostanza andrebbero ad essere l’ occasione per la rottura di una funzione psichica già compromessa.

Non è contemplata la possibilità in cui non ci sia niente da slatentizzare, ma eventuali aree di fragilità nella vita e nella storia delle persone compresi come elementi in divenire a partire dall’esperienza stessa di vita di quella persona.

Un esempio ipotetico può forse spiegare meglio. Prendiamo un uomo adulto sposato con figli che consuma cocaina da quando aveva 18 anni, con un consumo che non è mai stato scoperto se non negli ultimi mesi con una difficoltà nell’attivare contesti relazionali, ma con un aspettativa di riuscita elevata nella vita tanto da riuscire effettivamente in alcune circostanze ed avere dei buoni riconoscimenti.

Date queste condizioni, in relazione alle aspettative si struttura un’esistenza da persona di adeguata-vincente  (lavoro-moglie –figli-trasgressioni-consumo) che ad un certo punto viene “scoperto” perché il consumo è cresciuto in quantità e frequenza e quindi non era più nascondibile per i danni economici e comportamentali (lontananza dal lavoro o dalla famiglia). Tale aumento è in evidente relazione ad un periodo di difficoltà lavorativa e affettiva e compaiono anche dei sintomi lievemente paranoici.

In una prospettiva tradizionale il quadro di impulsività e l’ organizzazione della vita in genere potrebbero far pensare ad un disturbo di personalità che genera la ricerca della sostanza, ma ad un analisi della storia epurata da elementi pre-codificati diagnosticamente, può risultare evidente che la condizione di vita della persona si è generata sempre in bilico tra diversi fattori, tra stabilità e instabilità, tra un modello di vita da seguire e le proprie esigenze. L’ azione che segue a questo essere costantemente in bilico, svantaggiandosi ad ogni svolta, nel momento di maggiore difficoltà, all’ improvviso, si trova davanti la diagnosi di tossicodipendenza e perché no anche di un disturbo di personalità, che alla fine gli configura la sua personalità dentro un quadro deficitario che lo certifica come patologico, aggravando la sua situazione esistenziale. In un caso come questo, il dispositivo diagnostico genera un danno ulteriore alla vita dell’ utente

– Quali sono le sostanze più abusate?

In genere ci sono delle vere e proprie fasi, mode. Oggi, insieme al consumo di sostanze più “storiche” come eroina, allucinogeni e cocaina ci sono anche molte “sperimentazioni” sintetiche di cui non si sa ancora molto anche perché non è facile fare analisi delle sostanze che in italia sono illegali.

In genere la fascia di età dall’adolescenza alla prima età adulta è affezionata ad un policonsumo piuttosto che al consumo di una sostanza esclusiva. Le sostanze più abusate comunque sono quelle legali, ad esempio l’ alcol o il tabagismo. Mentre a livello di addiction, desta molta preoccupazione il gioco d’ azzardo patologico.

– Da un punto di vista clinico come può essere spiegato il fenomeno della tossicodipendenza?

Come dicevo in precedenza ci sono almeno due tipi di impostazione: una più tradizionale, che individua in un nucleo patologico interno o esterno alla persona un problema che causa direttamente il consumo di sostanze, l’altro invece più fenomenologico  che si focalizza sulle condizioni che rendono possibile il fenomeno, interrogando i fatti evidenti senza dedurre da essi spiegazioni in base a principi teorici astratti.

Il consumo di sostanze non ha bisogno di essere spiegato, è invece assolutamente necessario comprenderlo.

Ovvero andiamo su un terreno complicato. Cercando una sintesi, c’ è da un lato la persona che può avere delle caratteristiche e dall’altro una sostanza che ne ha delle altre, che magari vanno ad ampliare o smorzare le esperienze di una persona in base a determinate esigenze: il problema è in effetti come il consumo diventi logoro e non assolva più alla funzione che da sempre ha avuto per l’ uomo, ossia modificare la coscienza in circostanze strutturate per questo fine.

Senza andare a vedere i riti tribali e altre forme di consumo storici, possiamo vedere che oggi i contesti sociali del divertimento sono i luoghi dove si esprime il consumo. Almeno nelle fasi iniziali, hanno certe caratteristiche in cui ci sono spontaneamente delle “regole per il consumo”. 

Queste vengono “perse” quando il consumo diventa problematico: ora una strada semplice e semplificata è quella di provare a far riapprendere queste regole, un’altra è comprendere il mondo della vita in cui una persona è, in cui un’esperienza di piacere essenzialmente diventa l’ unica esperienza di piacere che la persona riesce a portare avanti.

E’ fondamentale comprendere le inclinazoni emotive che danno forma alla storia di ciascuno rispetto alle quali anche il rapporto alle sostanze viene ad essere un ambito subordinato per il fatto che sono sempre inserite in contesti di vita e il consumo avviene sempre in relazione agli accadimenti e alle fasi dell’esistenza.

 

Immagine dell’articolo Craig Sunter CC License/Flickr